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1、恶性心律失常,郑州人民医院心血管内科一病区赵友民 主任医师 心内科主任,心律失常概论 类型 病因 临床表现及心电图特征 恶性心律失常的处理原则 恶性室性心律失常的急诊治疗 临床意义,心律失常概论,正常心律激动起源于窦房结，通过前、中、后三条结间束传至房室结、希氏束、左右束支及浦肯野纤维，最后抵达心室。,心脏生理 Cardiac Physiology,常规心电图的波形组成和测量示意图,心电图各波段的组成与命名,P波： 心房除极QRS波群： 心室除极PR段： 房室传导时间ST段与T波：心室复极的缓慢期与快速期,正常心律的心电图表现,P波符合窦性P波的诊断标准，即在、导联直立，aVR导联倒置。 P波
2、的频率为60100bpm。 PP间期基本匀齐，在短时间内互差0.12s P波与QRS波群顺序发生，PR间期0.120.20s。 双侧心室同步除极，QRS时间0.12s)，ST-T波与QRS波群主波的方向相反；3、心室率为150-200bpm，（100-250）节律可略不规则 4、心房独立活动与QRS波群无固定关系，形成房室分离； 5、可有心室夺获、室性融合波；6、通常发作突然开始。,尖端扭转型室速（TdP）,临床特点：1、尖端扭转型室速是多形性室性心动过速的一个特殊类型，室速常由长间歇后舒张早期室早（RonT）诱发，QRS波群的振幅与波峰呈周期性改变，每约连续出现3-10个同类的波之后就会发生
3、扭转，翻向对侧 ，宛如围绕等电位线连续扭转；2、频率200-250次/分；3、典型者多伴有QT间期延长，通常超过0.5S。,尖端扭转型室速（TdP）,其发生机理与折返有关，因心肌细胞传导缓慢、心室复极不一致引起。常反复发作，易致昏厥，可发展为室颤致死。常见病因 为各种原因所致的QT间期延长综合征、严重的心肌缺血或其他心肌病变、使用延长心肌复极药物（如奎尼丁、普鲁卡因酰胺、胺碘酮等）以及电解质紊乱（如低钾、低镁）。,尖端扭转型室速（TdP）,扭转型室性心动过速 发作时室性早搏波延时间轴呈180度翻转变化 频率常200次/分 常在十几秒内自行停止，时间过长可引起室颤,心室扑动心室颤动(VF.Ff)
4、,（一）临床特点： 心室扑动与颤动是急诊急救中最危重的心律失常，如处理不及时或处理不当可使患者在短时间内致命， 故又称为临终心律。发生室扑与室颤时，心脏失去排血功能，患者有晕厥及阿斯综合征表现。,心室扑动心室颤动(VF.Ff),（二）心电图特点： 1. 心室扑动 无正常QRS-T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率多在200-250次/分，室扑常为暂时性，大多数转为室颤，是室颤的前奏。室扑与室速的辨认在于后者 QRS与T波能分开，波间有等电位线且QRS时限不如室扑宽,心室扑动心室颤动(VF.Ff),2. 心室颤动心电图表现为形状不同、大小各异、极不匀齐的快速频率 波形，频率多在25
5、0500次/分。根据室颤波振幅可分为粗颤型 （室颤波幅0.5mV）和细颤型（室颤波幅0.2mV预示病人存活机会极小，往往是临终改变。室颤与室扑的识别在于前者波形 及节律完全不规则，且电压较小。,心室扑动心室颤动(VF.Ff),心室扑动与颤动 P-QRS-T波消失，代之出现连续快速而相对规则的心室扑动波 频率为150-300（通常在200次/分以上）次/分 若出现大小、形态、距离不等的波及为室颤波，频率200-500次/分；此为最严重的心律失常；,严重的缓慢型心律失常,（一）分型：急性窦房结功能不全 窦房阻滞 度型房室传导阻滞 高度房室传导阻滞 度房室传导阻滞。,严重的缓慢型心律失常,临床表现：
6、这类心律失常往往对患者血流动力学产生明显影响，病人可感头晕、乏力、 胸闷、心悸、黑蒙，有可能发生阿斯综合征，甚至猝死。 体征 ：II度房室传导阻滞听诊可有心音和脉搏脱落，或心率缓慢（30-40次/分），第一心音强弱不等，偶闻大炮音。,窦性停搏,窦性停搏或窦性静止 较长时间无P波出现（或P和QRS波均不出现） 长的P-P间期与基本的窦性P-P间期无倍数关系,病态窦房结综合征,非药物所致的持续而显著的心动过缓（50此/min）；窦性停搏与窦房阻滞；明显的窦性心动过缓同时伴有室上性快速心律失常发作，称慢-快综合症；如病变同时累及房室交界区，则不出现交界区性逸搏，或同时出现房室传导阻滞者，称双结病变,
7、度房室传导阻滞, 型房室传导阻滞（文氏现象）P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波，脱落后第一个P-R间期又恢复正常，而后渐延长，直至又脱落QRS波，如此循环往复的过程，称文氏现象。主要见于房室结轻度缺血。,度房室传导阻滞, 型房室传导阻滞 P-R间期固定，规律性的出现QRS波脱落；每两个P波，有一个P波未下传，称2：1传导阻滞；每3个P波有一个未下传，称3：2传导阻滞，依此类推；主要见于房室结严重缺血。,度房室传导阻滞,三度（完全性）房室传导阻滞,心房与心室活动各自独立、互不相关，P-R间期各不相等； 心房率快于心室率，心房冲动来自窦房结或异位心房节律，P-P与R-R间期各有其固定的频率；
8、QRS波的形态与起搏点的位置有关,心房颤动伴三度房室传导阻滞,急诊恶性心律失常的处理原则,1.治疗原发疾病和诱因 2. 终止恶性心律失常 3、改善血流动力学,急诊处理目标,建立快速诊断和处理的流程 达到稳定病人，尽快结束“急诊时期” 达到稳定病人，所有急诊心律失常病人除非在非常危险情况下，均应完成12导联心电图和长条记录 建立静脉通道 完成基本实验室检查：电解质、心肌标志物、肾功能和血常规,病情的评估,病人的状况是否稳定？ 有无严重的症状或体征？ 症状和体征是否由心律失常引起？ 病情不稳定与心律失常有关症状和体征包括胸痛、气短、意识障碍、血压降低、休克、休克、 肺淤血、心力衰竭和心肌梗死 不稳
9、定的病人有严重的体征或症状 确定快速心率为体征或症状的原因,恶性心律失常的治疗方法,药物治疗 非药物治疗： 电复律 射频消融 起搏器治疗 ICD 外科手术治疗,药物治疗药物治疗,适应症： 快速心律失常无血流动力学障碍 缓慢心律失常的临时心脏起搏使用者 目的： 终止心律失常 ，减轻症状； 减少心律失常的发生，改善预后,电复律,心脏电复律指在严重快速型心律失常时，用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏 短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起 搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程。 同步电复律 非同步电复律,电复律,同步电复律： 适用于房扑、房颤、室
10、上速和室速 ， 能量选择为100200J 非同步电复律： 适用于室颤 能量选择为200360J,电复律,电复律总的原则：对于任何快速型的心律失常，如导致血流动力学障碍或心绞痛发作加重，药物治疗无效者，均应考虑电复律或电除颤。但异位兴奋灶（自律性增强）性快型心律失常，例如伴有或不伴有房室传导阻滞的房性心动过速、非阵发性交界区性心动过速和加速性室性自主心律，电复律效果差，且可能增加自律性和触发活动，所以一般不主张电复律。,射频消融,适应症：适用于折返性及异位起搏点引起的各种心动过速或 早搏优点：根治某些心律失常缺点： 技术要求高 费用较贵,起搏器治疗,适应症：缓慢心律引起血流动力学障碍者优点：部分或全部替代心脏自身的起搏功能缺点：只有少数医生掌握此技术 、价格较贵、患者生活中的一些不便,ICD埋藏式自动复律除颤器,适应症：所有证明为室速或室颤引起的心脏骤停 优点：挽救危险心律失常的患者生命 ，自动识别心律失常 ，自动对危险心律失常进行电复律 ，自动起搏（需要时）。 缺点：只有少数医生掌握此技术 ，价格昂贵，患者生活中的一些不便。,
