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1、睡眠障碍 诊断与治疗,甘肃中医学院附属医院陈林庆 教授,8/26/2018,人类已进入21世纪,21世纪是长寿的世纪。长寿的前提是健康,健康长寿是享受,不健康长寿是难受,只有健康才能个人不受罪,家庭不受累。在追求健康方面,有关营养、运动方面讲的比较多,对睡眠讲的比较少,其实,睡眠对人类健康也十分重要。3月21日是世界睡眠日，针对国内日益增多的睡眠问题，全面提高公众睡眠健康水平， 减少精神和心理疾病的发生，中国睡眠研究会提出了2010年世界睡眠日的中国主题：“良好睡眠，健康人生”。,8/26/2018,一、失眠的概述,3,（一）失眠的概念 失眠症通常指入睡困难或维持睡眠障碍（易醒、早醒、和再入睡
2、困难），导致睡眠时间减少或质量下降，不能满足个体的生理需要，明显影响日间社会功能或生活质量。失眠是最常见的睡眠问题，愈来愈多的年轻人睡眠不足，出现慢性睡眠剥夺。失眠的症状严重程度以每周至少出现3次，病程以持续1个月以上为标准。,8/26/2018,全球慢性失眠的患病率约为10%。德国、瑞典、爱尔兰及比利时国家严重失眠者占人口的49%，英国和法国分别为22%和16.8%，其中30%的失眠患者存在抑郁症状，精神疾病导致的睡眠障碍约占20%，器质性疾病导致的睡眠障碍占19%，31%的患者为原发性睡眠障碍。患者女性多于男性，而老年人失眠症的患病率为3545%。,（二）、失眠患病率,8/26/2018,
3、全球睡眠调查（SLE-EP survey 2002）表明，45.4%的中国人有失眠问题； 45%的车祸与睡眠不足有关； 50%的工伤事故与睡眠不足有关； 慢性失眠者发生事故的风险率是正常人的4.5倍； 失眠症是一种未被广泛认知的疾病。,（二）、失眠患病率,8/26/2018,动物和人的睡眠时间,鹿、马、牛 3小时 大、小鼠 13小时 猫 15小时 狗 9小时 狼、狐狸 10小时 蝙蝠 20小时 人 8小时,8/26/2018,影响睡眠的因素,昼夜节律 激发系统（动机/情绪状态） 年龄 个别差异 其它外在因素：如 环境因素 药物 病理因素,8/26/2018,睡眠的影响因子,生理因子 基因/遗传
4、 神经机制 年龄/发展阶段 心理相关因子 情绪 动机 认知/想法,行为/环境因子 睡眠时间长短 睡眠的规律性与时间点 环境刺激 光照,8,8/26/2018,二、失眠症的临床评估,8/26/2018,临床评估,（一）、病史 了解是否患有引起失眠的潜在原因，如：生活应激事件（婚姻变故、亲人离丧、失业等）,精神压力过大（工作紧张、出现财务问题）。 了解是否患有引起失眠的疾病、如抑郁症、焦虑症、精神疾病及躯体疾病、 询问酒精摄入量及躯体疾病。,8/26/2018,临床评估,（二）、临床表现 主要表现为持续1个月以上的时间内经常发生入睡困难、维持睡眠困难或早醒、,了解失眠影响生活质量的程度、包括工作和
5、学习效率是否降低、身体健康状况不佳、抑郁，以及疲劳相关的车祸发生率。,8/26/2018,临床评估,（三）、评估常见疾病 躯体疾病：各种疼痛、心悸、瘙痒、夜间肌阵挛等 环境因素：噪音、光线过强、卧室过冷或过热等,不良睡眠习惯：睡眠时间不规律、日间睡眠过多、睡前饱食、进行强体力或脑力活动等 精神心理因素：情绪激动、忧虑、恐惧等 药物因素：中枢兴奋剂苯丙胺、利他林、咖啡因、麻黄素、茶碱等 其他因素：老年性失眠等,8/26/2018,辅助检查,睡眠相关的评估量表：阿森斯失眠量表（AIS）、匹兹堡睡眠质量量表（PSQI）、焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）等 多导睡眠图（PSG）：为失眠的
6、诊断、分类和鉴别诊断提供客观依据，为选择治疗方法及评估疗效提供主要的参考信息。失眠患者常见一些特征：总睡眠时间缩短、入睡潜伏期延长、觉醒次数增多和觉醒时间延长、睡眠效率下降、各期睡眠比例异常（非快速动眼期第一期比例常超过10%）,8/26/2018,三、失眠症的诊断,DSM-IV诊断标准必须条件 （1）主诉或是入睡困难，或是难以维持睡眠，或是睡眠质量差； （2）这种睡眠紊乱每周至少发生3次并持续1个月以上； （3）日夜专注于失眠，过分担心失眠的后果； （4）睡眠量和/或质的不足引起患者明显的苦恼或影响其社会及职业功能 排除躯体疾病或精神障碍导致的继发性失眠。,8/26/2018,三、失眠症的诊
7、断,中国精神障碍分类与诊断标准第3版（CCMD-3）诊断标准 （1）几乎以失眠为惟一的症状，包括难以入睡、睡眠不深、多梦、早醒，或醒后不易再睡，醒后不适感、疲乏，或白天困倦等； （2）具有失眠和极度关注失眠结果的优势观念。 严重标准：对睡眠数量、质量的不满引起明显的苦恼或社会功能受损。 病程标准：至少每周发生3次，并持续了至少1个月。 排除标准：排除躯体疾病或精神障碍症状导致的继发性失眠。,8/26/2018,失眠的分类,入睡性失眠失眠 睡眠维持性失眠早醒性失眠,按失眠的特点分类：,8/26/2018,失眠的分类,按病程分类一过性失眠失眠 急性失眠长期或慢性失眠,8/26/2018,失眠的分类
8、,按严重程度分类轻度失眠失眠 中度失眠重度失眠,8/26/2018,失眠的分类,境遇性失眠睡眠卫生不良 失眠 心理性失眠睡眠调节性障碍主观性失眠 抑郁或焦虑障碍相关性失眠不安腿综合征,8/26/2018,四、治疗原则,治疗目标 缓解症状：缩短睡眠潜伏期，减少夜间觉醒次数，延长总睡眠时间； 保持正常睡眠结构 恢复社会功能，提高患者的生活质量,8/26/2018,四、治疗原则,治疗方案 病因治疗：明确病因，采取针对性治疗； 心理和行为治疗：睡眠卫生教育和认知-行为指导等；,药物治疗：在病因治疗和认知行为治疗的基础上短期用药，一般不超过4周,8/26/2018,非药物治疗,一、患者教育 纠正失眠的主
9、要方法是行为调整和心理疗法，不宜长期依赖药物治疗。,保持乐观、知足常乐的良好心态，对社会竞争、个人得失应有充分的认识，避免因挫折致心理失衡。 白天适度的体育锻炼有助于晚上入睡。,8/26/2018,非药物治疗,睡眠卫生教育 针对睡眠环境因素或睡眠卫生习惯进行。 睡眠卫生建议-睡前4-6小时避免应用咖啡因及尼古丁。-避免使用酒精助眠。-睡前3小时避免体育锻炼。-减少卧室噪音、亮光及过高温度的影响。-作息时间规律，晚上在固定的时间就寝。-上床后不要想白天的事、工作上的问题。-避免在床上做其他活动，如看电视、谈话、进食、看书、考虑问题等。,8/26/2018,非药物治疗,三、松弛疗法失眠患者白天和夜
10、间的认识、生理及情绪状态常处于较高的觉醒水平。逐渐松弛肌肉可降低躯体的觉醒水平，也可进行意向训练、沉思疗法等降低睡前认知觉醒水平。,8/26/2018,非药物治疗,三、松弛疗法 方法：-冥想放松法-腹式呼吸放松法-渐进性肌肉放松法-自我暗示法-生物反馈治疗：常用肌电反馈疗法使肌肉放松,8/26/2018,非药物治疗,四、认知疗法 改变患者对睡眠的错误认识和态度，纠正其极度关注失眠结果的观念。 目的在于使患者确立正确的睡眠观念。 连续治疗6周以上 ，与其他方法合用有助于失眠的治疗。,8/26/2018,非药物治疗,五、行为疗法-睡眠限制疗法 目的在于减少患者卧床总时间，增加睡眠时间占卧床时间的比
11、例，使患者对睡眠的渴望增加，主要用于慢性生理性失眠。 方法：要求患者限制卧床时间与其平均睡眠时间相同，但不少于5小时。,8/26/2018,非药物治疗,五、行为疗法-刺激控制疗法 目的在于使床恢复其作为诱导睡眠信号的功能，减弱它与睡眠不相容活动的联系，减少对对睡眠内源性唤醒的刺激，使患者易于入睡。 方法：主要步骤包括睡眠教育、自我监控、睡眠卫生和特殊指导。,8/26/2018,非药物治疗,六、其他疗法 例如理疗、体疗、中草药、针灸、推拿、按摩：可能对部分患者有缓解作用。,8/26/2018,药物治疗,针对失眠特点用药 入睡困难：上床前15分钟服用短效药物 醒后难以入睡：在醒后服用短效药物 夜间
12、易醒：使用能延长非快速动眼期，睡眠3、4期和REM睡眠时间的药物（硝西泮、艾司唑仑） 早醒：中、长效药物（地西泮、硝西泮、劳拉西泮） 伴焦虑、抑郁者：焦虑患者常以入睡困难为主，抑郁患者以早醒多见，可使用兼有抗焦虑、抗抑郁药物，或考虑联合中、长效苯二氮卓类药物。,8/26/2018,药物治疗,用药方法： 从小剂量开始给药，一旦达到有效剂量后不再轻易减量或加量，用药剂量应个体化。 宜短期用药，通常连续应用不超过2-4周 需要长期药物治疗的患者采取“按需用药”。 经常更换使用非同一类型的药物。 长期用药者在停药时应先逐渐减量后停用。,8/26/2018,药物治疗,换药指征： -推荐的治疗剂量无效 -
13、产生耐药性或严重不良反应 -与正在使用的其他药物发生相互作用 -长期大量使用（超过6个月） -老年患者，或有药物成瘾史的患者 换药方法：逐渐减少苯二氮卓类药物的剂量，同时开始给予非苯二氮卓类药物，并逐渐加量，在2周左右完成换药过程。,8/26/2018,药物治疗,一、第一代镇静催眠药 作用机制：选择性抑制脑干网状上行激动系统，抑制多突触反应，降低大脑皮质兴奋性。 常用药物： -羟嗪-水合氯醛-苯巴比妥,8/26/2018,药物治疗,二、第二代镇静催眠药-苯二氮卓药物 咪达唑仑 艾司唑仑,8/26/2018,药物治疗,三、第三代镇静催眠药-作用于-氨基丁酸（GABA）受体的催眠药 唑吡坦：药效达
14、峰时间为0.5小时。 扎来普隆：药物达峰时间为0.5小时 佐匹克隆：药效达峰时间为1小时。,8/26/2018,药物治疗,四、其他药物三环类抗抑郁药：某些这类药物有较强的镇静作用，可减少睡眠潜伏期和睡眠中觉醒，不同程度减少快速动眼期（REM）睡眠和增加REM时相活动，因而可作为治疗失眠症的备用药。例如阿米替林对不明原因疼痛导致失眠疗效好。,8/26/2018,药物治疗,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂：用于治疗抑郁或焦虑症患者伴发的失眠。可短期合用苯二氮卓类药物。,8/26/2018,药物治疗,其他抗抑郁药物： 米氮平能改善抑郁患者的失眠 文拉法辛能同时改善抑郁、焦虑和失眠 曲唑酮的催眠作用较强，
15、可用于停用催眠药物后的失眠的反弹。,8/26/2018,药物治疗,松果体素（褪黑素）作用于下丘脑的视交叉上核，激活褪黑素受体，从而调节生物节律，使人产生睡意，并维持睡眠。,8/26/2018,抗抑郁药,药名 剂 量 使用范围阿米替林 10-25mg tid 抗焦虑米氮平 15-45mg QN 抗焦虑曲唑酮 50-100mg QN 失眠文拉法辛 75-225mg Qd 抗焦虑,8/26/2018,巴比妥类,药名 剂 量 使用范围 苯巴比妥 15-30mg qn 抗癫痫,8/26/2018,中成药治疗,百乐眠胶囊 舒眠胶囊 甜梦胶囊 枣仁胶囊 归脾丸 柏子养心丸,8/26/2018,睡饱饱，学习好！,
