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1、,慢性肾功能衰竭的护理,蔡洁华,概念 慢性肾功能衰竭（简称慢性肾衰，CRF）是指各种原因 引起的肾实质进行性损害，致使肾脏 不能维持基本功能 而出现的代谢产物潴留、水电解质和酸碱平衡失调为主 要表现的一种临床综合征。根据肾功能滤过功能降低的 程度，将慢性肾功能衰竭分为三个阶段： 第1期（肾功能不全代偿期）：肾单位受损未超过正常 的50%，肾小球滤过率（GFR）减少至50-80ml/min， 血清肌酐（Scr）133-177mol/L，尿素氮（BUN）9mmol/L。 第2期（肾功能不全失代偿期）：肾单位受损50%-70%， GFR减少至25ml-50ml，Scr186-442mol/L，BUN
2、9-20mmol/L。 临床出现轻度氮质血症症状，如乏力、轻度贫血、食欲减退等。 第3期（肾功能衰竭期）：又称尿毒症期。肾单位减少75%-90%， GFR减少至10-25ml/min，Scr451-707mol/L，BUN7.9-28.6 mmol/L。 临床症状表现为贫血，代谢性酸中毒，钙、磷代谢紊乱，水、 电解质失调等明显蛋质血症症状。若GRF进一步下降至10ml/min， 称为尿毒症晚期或终末期。,病因 1.肾小球疾病：原发性肾小球疾病中慢性肾小球肾炎 是最常见的一种。继发性肾小球疾病多见于狼疮性肾炎、 糖尿病性肾病、过敏性紫癜性肾炎等。 2.肾小管-间质疾病：主要是慢性肾盂肾炎，其次有
3、肾结核、 尿路梗阻（前列腺肥大、泌尿系肿瘤、结石、尿道狭窄）、 尿酸性肾病等 3.血管性疾病：急慢性高血压、肾动脉硬化、下腔静脉及 （或）双肾静脉血栓形成等。 4.遗传性肾脏疾病：多囊肾、高草酸血症、Alport综合征等。 在我国CRF病因以慢性肾小球肾炎最常见（50%-60%）， 慢性肾盂肾炎次之（15%-20%），高血压肾硬化占第三位； 欧美国家则以糖尿病（30%-35%）、高血压（25%-30%） 和肾小球肾炎（13.9%）为主要病因。另外， 大约有6%-9%的病人病因难以确定。,临床表现 1.消化系统症状：是尿毒症最早和最常见的症状， 可累计消化道各部位。 口腔有尿素臭味和口腔黏膜出血
4、。 胃部不适，如恶心、呕吐、厌食。 腹痛、腹泻甚至便血。 2.心血管系统表现： 高血压：头痛、头晕，易伴发心脑并发症。 尿毒症性心包炎 尿毒症性心肌病：表现为心肌肥厚，心脏扩大等， 与高血压、尿毒症毒素潴留、贫血有关。 心力衰竭：与一般心力衰竭表现相同， 主要与水、钠潴留，高血压，贫血等有关。 3.血液系统表现： 贫血：主要原因为肾脏产生促红细胞生成素减少。 出血倾向：表现为皮下瘀斑、鼻出血、牙龈出血、黑便等， 与血小板功能异常，毛细血管脆性增高和凝血因子活性改变有关。 另外血透病人使用肝素钠抗凝也可引起出血。,临床表现 4.神经肌肉系统症状： 尿毒症脑病：头痛、嗜睡、烦躁、谵妄甚至惊厥、昏迷
5、。 周围神经病变：可表现为肢端袜套样分布的感觉丧失、 不宁腿综合征、烧灼足综合征。 自主神经病变：皮肤无汗、干燥等。 5.呼吸系统表现：呼吸有氨味，酸中毒致深长呼吸， 代谢产物潴留导致尿毒症性肺炎、胸膜炎等等。 6.皮肤症状：皮肤失去光泽、干燥、脱屑、色素沉着， 面部服色常较深且萎黄，有轻度浮肿感，称尿毒症面容。 尿素随汗液由皮肤排出形成尿素霜，皮肤瘙痒常常有抓痕。 7.继发感染：以肺部和泌尿系统感染最常见， 由于细胞和体液免疫功能低下感染发生后可无全身反应。,临床表现 8.代谢紊乱：由于营养不良，蛋白质合成障碍和尿丢失蛋白质， 病人都有低蛋白血症和氨基酸比例失调。 水、电解质酸碱平衡失调:
6、(1)水代谢障碍：尿毒症病人对水的耐受性和调节能力极差， 可因多尿、夜尿、胃肠道丢失而出现脱水，也可因肾排水 减少致水肿。 (2)电解质代谢紊乱： 低钠血症：由于肾小管回吸收钠减少，不适当限制盐的摄入， 大量使用利尿剂，胃肠道丢失，可引起低钠血症。 临床表现为无力、淡漠、嗜睡、低血压、昏迷。 低钾血症：摄入减少，继发性醛固酮增多， 大量使用利尿剂以及失钾性肾病等因素，造成低钾血症。 临床可表现为腹胀、软瘫、心率失常、反射消失。 高钠血症：钠摄入过多等因素还可引起钠过高，病人可表现为水肿、高血压。 高钾血症：感染、酸中毒、使用保钾利尿剂等，容易引起血钾过高， 临床表现为手足疼痛、心律失床，当血钾
7、高于7mmol/L时，可引起心跳骤停。 高磷血症:尿磷排出减少造成体内血磷浓度升高。 低钙血症：导致骨质疏松症，肾性骨营养不良。,辅助检查 1.血常规：血红蛋白降低，血小板数偏低或正常， 但功能减退。 2.尿液检查：尿渗透压降低；尿蛋白质不定； 尿沉渣检查有细胞和管型。 3.肾功能：Scr、BUN相应升高、 内生肌酐清清除率下降。 4.血生化：血浆蛋白质降低；低血钙，高血磷，血钠、 血钾随病情而定。 5.腹部平片、肾B超示双肾缩小。,治疗要点： 1.治疗原发疾病和就纠正加重肾衰竭的因素，是防止肾功能 进一步恶化，促使肾功能有不同程度恢复的关键。 2.饮食治疗：饮食原则是低蛋白质、低磷、高热量及
8、高必需氨基酸。 3.对症治疗： 1）纠正酸中毒：碳酸氢钠是纠正酸中毒的常用药物， 如酸中毒不严重，可口服碳酸氢钠1.2 g，每日3次。 当二氧化碳结合力低于13.5 mmol/L，需静脉补碱， 纠酸时引起低血钙手足抽搐，可给予10%葡萄糖酸钙缓慢静注。 2)纠正高血钾症：限制高钾性饮食，避免使用含钾盐的药物 及库存血。血清钾达7mmol/L时，静脉注射10%葡萄糖酸钙 1020ml，5min内注完，钙能拮抗钾对心肌的抑制作用。 5%NaHCO3100ml静脉注射，5min内注完，以提高血的pH值， 使细胞外液钾转移至细胞内，注射后15min起效，作用维持12h。 高渗葡萄糖和胰岛素混合液（葡萄
9、糖与胰岛素比例为3：14：1） 能促进糖原形成而将钾离子带入细胞内。 在注射后30min，即可降底血钾12mmol/L，维持时间可达数小时。 监测血钾浓度，密切注意病人脉率、心率、血压变化，必要时， 应施行心电图监测。,治疗要点 3)纠正低钙、高磷血症：限制高磷饮食， 积极使用肠道磷结合药物。如碳酸钙（CaCO3） 进餐时口服2g，每日3次。 可服活性维生素D3（骨化三醇）0.25ng/d， 可使空、回肠吸收钙增加，并使钙从骨中释出， 有助于纠正低钙血症。定期抽血检查中钙和磷的浓度。 观察有无因血钙过底所致的肌肉抽搐、疼痛等。 4）贫血的治疗：药物治疗，重组人类红细胞生成素。 当慢性肾衰发展到
10、末期即尿毒症时，就需要进行肾脏替代治疗。 所谓替代疗法，主要是指血液透析，腹膜透析和折移植。,护理 1. 护理诊断 （1）体液过多：与钠水潴留，肾功能障碍，排泄减少有关。 （2）营养失调：低于机体需要量，与长期食欲减退及胃肠道吸收不良有关。 （3）有感染的危险：与免疫功能下降、贫血、营养失调等因素有关。 2.护理目标 （1）病人能控制水钠摄入、浮肿减轻。 （2）病人能遵守饮食原则，主动按食谱进食。 （3）病人无感染等并发症发生。,护理措施 （1）休息和活动：提供舒适的环境以促进休息和睡眠，鼓励他们表达心中的 想法，教导松弛技巧。对确认无法入睡者应遵医嘱应用镇静催眠药。急性期 卧床休息，肾功能不
11、全代偿期可采取适当的活动方式，肾功能不全失代偿期 应注意卧床休息，可采取循序渐进的活动方式。 （2）饮食护理：高热量：摄取足够热量，每日126-140kJ/kg （约每日1800-2000kcal），热量的来源由糖类、植物性油脂、低蛋白淀粉提供。 蛋白质：慢性肾衰未透析病人每日蛋白质摄入0.6g/kg，血透病人每周透析 1次为每日0.6-0.8g/kg，每周2次为0.8-1.0g/kg，每周3次为每日1.0-1.2g/kg。 蛋白质2/3来自高生物价的动物性蛋白质，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼等， 1/3为低生物价的植物性蛋白质，如米饭、面粉制品。低生物价的植物性蛋白质 食物应限制，如豆制品、面筋制
12、品、坚果类、豆类等。 钠的摄入：临床症状稳定，尿量较多的病人每日3-5g，否则按1-2供给。 钾：尿量超过1000ml无需限钾，但当尿少时要严格限制钾的摄入。 可将水果、肉类及蔬菜经过烹调后倒去汤汁，以除钾盐。含钾高的水果， 如香蕉、柑橘等尽量少食用。磷：给予低磷饮食，少吃动物内脏，无磷鱼类摄取量为600-800mg/d。,护理措施 （3）排尿的护理：每日记录出入量、尿量作为饮水量的参考值。 病人伴高血压或水肿时，应限制钠和水的摄入。未透析者，水分摄入 为前一天尿量加500-800ml，血透者每日体重的变化以不超过0.5kg 为原则，腹透病人，因其体内持续透析的作用，故可不必严格限制。 每天允许的入量要分次给予，包括服药时的饮水量。为解决病人 烦渴现象，可用冰块含化代饮水，并通过监测液体出入量、 体重、尿量、血压等指标控制体液容量的变化。 健康教育 由于慢性肾功能衰竭的不可逆性，治疗是长期的，甚至是终生的。 因此，护理上要重视指导病人，掌握自我保健知识和不良行为的矫正， 从而达到控制疾病，延缓病程进展的目的。 饮食指导。适当运动。避免使用对肾功能有损害的药物。 治疗性的药物需按时服用。建立病情观察监测表，记录每日血压、 体重、尿量，每月肾功能检查数值，透析次数及反应，来院就诊时供医师参考。,谢谢！,
