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1、骨科大手术静脉血栓栓塞症 预防指南,深静脉血栓形成 肺栓塞,静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism，VTE) 深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT) 肺血栓栓塞症(Pulmonary thromboembolism，PTE)VTE = DVT + PTEDVT与PTE 同一疾病在不同阶段 不同部位的表现,一个需要整体理解的概念,专用术语与定义,肺栓塞（PE）：是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环 障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综 合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。 肺血栓栓塞症（PTE）：是指来自静脉系统或右
2、心的血栓阻塞肺 动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表 现和病理生理特征，占肺栓塞的绝大多数，是最常见的肺栓塞类 型，通常所称的PE即指PTE 。,专用术语与定义,深静脉血栓形成（DVT）：是引起PTE的主要血栓来源，DVT 多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及 其分支，PTE常为DVT的合并症。 静脉血栓栓塞症（VTE）：由于PTE与DVT在发病机制上存在 相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表 现，因此统称为VTE。,专用术语与定义,经济舱综合征（economy class syndrome，ECS）：是指 由于长时间空中飞行，静坐在狭窄而
3、活动受限的空间内，双 下肢静脉回流减慢、血流淤滞，从而发生DVT和(或)PTE， 又称为机舱性血栓形成。长时间坐车(火车、汽车、马车等) 旅行也可以引起DVT和/或PTE，所以广义的ECS又称为旅行 者血栓形成 。,流行病学,西方国家：VTE是继冠心病、高血压后第三位常见心血管疾病。,年发病率：DVT 1.0 PTE 0.5,发病率：男性女性（但在生育期妇女略高）。,主要死因：心源性猝死、右心衰竭、呼吸衰竭、复发性PTE。,病死率：仅次于冠心病和卒中。 急性PTE：围手术期和产褥期患者的首位死因，院内非预期死 亡的常 见原因。 国内对PE的警惕性不高,正确诊断率低,误诊率高。重症住院患者病房P
4、E发病率达到2545%。中国估算PE发生人数约120万年。,60.0,76.5,84.0,57.0,11.3,6.0,2.7,19.1,事件发生率 %,35.5,普外手术,THR,TKR,髋部骨折术,0.0,64.3,45.0,40.0,6.9,50.0,36.0,亚洲研究,西方研究,手术后DVT的发生率,0,40,60,80,100,20,Geerts et al. Chest 2004; Leizorovicz et al. Int J Angiol 2004; Piovella et al. J Thromb Haemost 2005,骨科大手术后VTE发生率较高,参考文献: 静脉血栓栓
5、塞（VTE，venous thromboembolism）的预防，第8版ACCP指南. Chest 2008; 133:381-453,该人群处于VTE极高危状态 国外常规血栓预防20余年,亚洲骨科大手术后DVT发病率,02-0703-03 亚洲19个中心407例患者 THR175例（43.0%） TKR136例（33.4%）髋部骨折手术96例（23.6%）其中278例（77.6%）静脉造影入选中心中国：北京协和 北大人民 上海六院 中国台湾韩国 马来西亚 菲律宾 印尼 泰国结果 120例患者（43.2%）发生DVT,AIDA研究,国内,邱贵兴等报道 THA及TKA术后DVT发生率LMWH预防
6、组 11.8% (8/68)未预防组 30.8%(16/52)两组发生率的差异有统计学意义(P0.05)余楠生等报道髋关节置换术后DVT发生率 20.6%(83/402)膝关节置换术后DVT发生率 58.2% (109/187),骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨折手术）均为VTE极高危人群,流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有很高的DVT 发生率,骨科大手术患者必需常规预防DVT,PTE定义与分型,1.PTE：内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临 床综合征。 2.肺梗塞：PTE发生肺出血或坏死者。 3.大块肺栓塞（massive PTE）：栓塞2个肺叶或以上，或小于 2个肺叶
7、伴血压下降者，SBP90mmHg或下降40mmHg/15m以上 3.非大块肺栓塞（non-MPTE）与次大块肺栓塞（submassive PTE ）：右室运动功能减退者。 4.肺动脉血栓形成：肺动脉原位血栓形成。,临床表现,急性PTE,呼吸困难：不明原因 胸痛：胸膜炎性、心绞痛样 咳嗽 咯血 晕厥 其他：烦躁不安、焦虑 轻重不一！ 无特异性！,症 状,体 征,发热：多为低热 呼吸系统征象： 呼吸急促、干湿啰音、 肺血管杂音、胸膜摩擦音、 胸腔积液 心血管系统征象： 心动过速、心律失常、 肺动脉高压、右心衰竭、 低血压、休克、心跳骤停,最常见症状是呼吸困难，尤其是劳累性呼吸困难，表现为呼吸困难、
8、胸痛、咯血三联征者不足20%。,肺栓塞临床可能性測评表（PTP）,D-Dimer,特异性低，目前采用快速ELISA检测方法。,Brown等一项荟萃分析结果提示： 急性VTE临床低度、中度可能性患者,D-Dimer500ng/ml,可基本排除PTE-DVT。 D-Dimer500ng/ml,出现PTE的概率仅略升高，没有多少实际的辅助诊断价值。,国内有学者报告确诊PTE的30例病人， D-Dimer阳性率87%。,假阳性：生理、病理情况。 假阴性：病史长、栓子小、纤维蛋白溶解异常等。,可疑患者体征、心电图、超声心动图、D-二聚体、血气分析、心肌酶 高度可疑即可抗凝肺动脉增强CT或核素肺灌注危险分
9、层（血压、右心负荷、心肌酶）高危 中危 低危,急性肺栓塞诊治流程,院外抗凝,溶栓,溶栓,抗凝,骨科大手术患者VTE的危险分度,VTE公认危险因素,1、高龄 7、止血带 2、创伤 8、全身麻醉 3、VTE病史 9、恶性肿瘤 4、肥胖 10、中心静脉插管 5、截瘫 11、静脉瓣功能障碍 6、制动,预防骨科大手术DVT形成的措施,基本预防物理预防 药物预防,基本预防措施,手术操作轻巧 避免静脉内膜损伤规范下肢止血带的应用术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍 常规静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作； 术中和术后补液 多饮水 避免脱水改善生活方式 戒烟戒酒 控制血糖
10、血脂基本预防措施是所有三项措施中最容易实现、成本最低、性价比最高、副作用最少的，应优先贯彻执行。,物理预防方法,通过物理的医疗行为帮助患者改善静脉血流，促进下肢血流加 速，减少血液滞留，从而达到预防VTE的目的。推荐与药物联合应用 ，单独应用物理预防仅适用于凝血异常疾病、有高危出血风险的患者 ，出血风险降低后，仍建议与药物联合应用，在实施前必须常规筛选 禁忌症。,物理预防方法,梯度压力弹力袜 （GCS）,间歇充气加压装置 （IPC）,足底静脉泵 （ VFP）,物理预防方法,充血性心衰 肺水肿 下肢严重水肿 下肢深静脉血栓症 血栓性静脉炎或肺栓塞 间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部
11、情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等,禁 忌 证,物理预防方法,与药物预防联合应用 应用前宜筛查禁忌 单独预防仅适用于高危出血风险患者风险下降后建议与药物联用,注 意 事 项,药物预防方法,普通肝素低分子肝素（LMWH）维生素 K 拮抗剂 华法林Xa因子抑制剂 间接 磺达肝癸钠直接 利伐沙班,普通肝素,治疗窗窄需监测APTT并调整剂量需监测血小板计数 可能会造成(HIT)长期应用可能会导致骨质疏松,低分子肝素（LMWH）,根据体重调整剂量 皮下注射使用方便严重出血并发症少 较安全一般无需常规监测,Xa因子抑制剂,治疗窗宽 固定剂
12、量 无需常规监测 可用于HIT 间接抑制剂 磺达肝癸钠 皮下注射较依诺肝素效好 安全性相似 直接抑制剂 利伐沙班 应用方便 口服较LMWH效好 不增加出血风险,新型口服抗凝药物利伐沙班,磺达肝癸钠 （间接Xa因子抑制剂）,利伐沙班,口服,注射,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,II,纤维蛋白,纤维蛋白原,ATIII,Adapted from Weitz & Bates, J Thromb Haemost 2005,通过直接抑制Xa因子，抑制凝血酶的产生和血栓形成 口服，一天一次 无需监测 固定剂量,血栓形成,（凝血酶原）,（凝血酶）,依诺肝素,利伐沙班 10 mg o
13、d,RECORD III期临床研究: 研究设计,必须行双侧静脉造影,R,术后68小时,第一天,双盲,静脉造影前一天最后一次给药,30 bid; 2,40 od; 2,40 od; 2,40 od; 5,依诺肝素治疗 (mg); 疗程 (周),3148,2531 (中国:161）,2509 (中国:325）,4541,随机化的患者,利伐沙班治疗 疗程 (周),THR,5,THR,5,TKR,2,TKR,2,*RECORD1, 2 and 3, #RECORD4 术后12-24 h; 随后口服安慰剂3周,手术前晚 RECORD1, 2, and 3,术后1224小时 RECORD4,RECORD2
14、 & 3中国亚组结论,利伐沙班 vs. 依诺肝素 RRR(%) 总结,中国亚组人群结果显示：拜瑞妥预防髋/膝关节置换术后VTE的疗效优于依诺肝素，而出血事件发生率相当，结果与总体研究人群一致,RRR：相对危险度下降,利伐沙班RECORD研究小结,利伐沙班预防全髋/全膝关节置换术后VTE的疗效显著优于依诺肝素利伐沙班与依诺肝素安全性相当行全髋关节置换术的患者能从延长疗程的血栓预防中明显受益,维生素K拮抗剂,华法林 价廉 用于DVT的长期预防 缺点治疗窗窄 个体差异大需常规监测INR(2.02.5) 3.0增加出血风险易受药物及食物影响,药物预防注意事项,注意药物使用说明、注意事项和副作用肝肾功能
15、损害者LMWH和磺达肝癸钠不适于严重肾损害者椎管内操作的前后短时间内 避免用抗凝药物区域阻滞麻醉/镇痛（腰丛）注意用药 停药及拔管时间,区域阻滞麻醉/镇痛的注意事项,阿司匹林 术前5天停用 华 法 林 避免硬膜外麻醉或末次给药48hr后拔管 L M W H 末次给药18hr后拔管 肝 素 末次给药812hr后拔管 磺达肝癸钠 硬膜外麻醉/镇痛前不建议用,药物预防禁忌证,近期活动性出血及凝血障碍骨筋膜室综合征严重头颅外伤或急性脊髓损伤血小板低于20109/L肝素诱发血小板减少症（HIT） 禁用肝素和LMWH 孕妇禁用华法林,绝 对 禁 忌 证,药物预防禁忌证,既往颅内出血既往胃肠道出血急性颅内损害/肿物血小板低于100109/L类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血,
