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1、部分重点访谈内容及参考答案各临床、医技、护理同仁：以下仅为部分访谈调查重点内容的参考答案，其他内容请按照三级综合医院评审标准考评办法一书中，各职能科室要求的访谈内容进行培训和学习。请大家在回答问题时，不要照本宣科的背书，而是要站在本岗位的角度上，遇到各种情况时，自己所扮演的角色和履行的职责（就是自己怎么做）。一、 医院下发的突发重大医疗纠纷、停水、停电、停气、计算机系统瘫痪应急预案（访谈对象：职能部门、临床医师、护士、药剂、检验员、影像技师、麻醉师、后勤人员）见医院应急预案汇集、 医疗制度与工作流程二、平安医院九点要求（访谈对象：临床科主任）1、要切实加强医德医风建设；2、要强化医务人员的职业
2、管理；3、要严格执行医疗安全规章制度；4、要增进医患沟通5、要规范投诉管理；6、要做好预约诊疗服务；7、要建立医疗纠纷应急处理机制预案；8、要建立医疗安全负责追究制度；9、要做好宣传工作，相关负责人对创建平安医院的主要内容的知晓率90% 三、护理输血相关制度（访谈对象：护士）1、护理输血安全管理制度护理工作规范与标准P20 2、临床护理输血流程护理工作规范与标准P70 3、输血反应应急预案护理工作规范与标准P88 4、临床输血应急预案应急预案汇编P93 四、临床医技医师输血相关制度（访谈对象：医生、输血科、检验科工作人员）1、临床输血应急预案应急预案汇编P93 2、其余各类制度见临床输血工作手
3、册五、药物不良反应与药害事件报告（访谈对象：医生、护士）1、突发事件药事管理应急预案应急预案汇编P119 2、特殊管理药品突发事件应急预案应急预案汇编P122 3、药品不良反应报告和监测管理办法实施细则岳阳市一人民医院制度汇编综合分册P212 六、患者安全十大目标（访谈对象：职能部门、临床医技医师、护士）目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。目标五：提高用药安全。目标
4、六：建立临床实验室“危急值”报告制度。目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。目标八：防范与减少患者压疮发生。目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。目标十：鼓励患者参与医疗安全。七、 “三重一大”信息获取的渠道、方式（访谈对象：医院职工不分专业、岗位、职称）1、政府门户网；2、医院网站（内网、外网）；3、院务公开栏；4、职工代表大会；5、召开院务会、院周会、职工座谈会议等形式研究和通报院内重大事项。八、火灾应急预案（访谈对象：医院职工不分专业、岗位、职称）1、 应急预案汇编P115 九、患者权益、知情同意的相关要求（访谈对象：医生、护士、医技人员）1、哪些医疗操作必须签署知情同意书？2、哪些医疗操
5、作不需签署知情同意书？（常规肌肉注射、周围浅静脉穿刺、腹腔穿刺、阴道镜检查、肌电图、尿动力学检查、外周浅静脉切开、间接检眼镜巩膜压陷检查、直接、间接喉镜检查、表浅点状痣激光治疗）3、哪些人员有资格签署签署知情同意书？（执业医生、患者以及患者授权委托人）4、我院的知情同意书模版存放在何处？（电子病历系统）十、优质护理服务的目标和内涵（访谈对象：院长、职能部门负责人、护士长、护士）一）优质护理目标：患者满意、社会满意、政府满意、护士满意、医生满意和医院满意。二）优质护理内涵：1、责任制整体护理；2、床边工作制，护士站前移；3、护士分管一定数量的患者（8 人） ，病人有相对固定的责任护士；4、责任护
6、士负责病人从入院到出院的治疗、护理等工作，提供全程优质服务；5、以“病人为中心” ，落实基础护理，提供护理质量，确保患者安全；6、实施绩效考核，绩效与评选评优挂钩；7、简化护理文书书写；8、建立与责任制整体护理模式相适应的护士培训、考核机制；9、建立优质护理服务可持续发展长效机制，同工同酬；10、提高护士待遇。三）整体记忆顺口溜：责任整体床边工作分管病人全程护理基础安全绩效考核简化书写培训考核同工同酬提高护士待遇十一、访谈患者对病情、诊断、医疗风险和医疗措施等方面的知晓度。（访谈对象：患者或家属）十二、多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施？（访谈对象：医生、护士、微生物实验室或检
7、验部门的人员）（一）多重耐药菌感染的危险因素1、危重病人2、长期卧床病人3、侵入性操作的病人4、长期使用广谱抗生素的病人（二）多重耐药菌染的预防和控制措施1、登记并隔离；2、列入早交班；3、手卫生，必要时戴手套或穿隔离衣；4、使用一次性物品或诊疗用物；5、患者周边环境每日清洁消毒；6、患者外出检查时，对转运工具进行消毒；7、患者转科时，通知接受科室；8、连续 2 次报告阴性可解除隔离；9、病人出院、转科后其房间及床单位应实施终末处置；10、做好家属陪人宣教，掌握隔离知识与要求。十三、处置医疗纠纷相关制度（访谈对象：科主任）医疗制度与工作流程P184 应急预案汇编P82 十四、住院时间超过30
8、天患者管理与评价制度（访谈对象：科主任）1. 为进一步加强我院住院患者的管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，减轻患者的经济负担，按照相关规定、标准的要求，特制定住院时间超过30 天患者管理与评价制度。2. 各临床科室应严格执行住院患者管理方面的相关规定，积极扩大临床路径病种，采取切实可行措施优化流程，严格控制住院时间，缩短平均住院日。3. 医务科负责全院住院时间超过30 天患者的监控、评估、干预等工作，由临床办具体完成。科室实行科主任负责制。4. 对住院时间超过30 天患者实行登记制。医务科负责设计科住院时间超过30 天患者登记本 ，登记内容包括序号、登记日期、病人信息、病例讨论与否、
9、原因分析和处置方案，以病区为单位，电子存档，每月打印并纸质存档。5. 对所有住院时间超过30天患者均要求开展病例讨论，重点分析原因和提出处置方案，并且要求由科主任或副主任负责组织，全科医生及护士长参加，必要时医务科参加。根据情况不同，记录可采取多种形式，如病例讨论格式记录、病程记录、集体科控本上统一记录等形式。6. 住院时间超过30 天患者纳入到科室月质量分析中，科主任每月负责组织对本科住院时间超过 30 天患者开展讨论分析，提出处置方案， 并审核 科住院时间超过30 天患者登记本。7. 加强医患沟通，对所有住院时间超过30 天患者，在开展病例讨论后，应由本组上级医师及时与患者/家属沟通，要有
10、记录可查。8. 计算机中心协助临床办每月对全院住院时间超过30 天患者进行汇总、分析。 由临床办每月对全院住院时间超过30 天患者进行督查， 并对全院住院时间超过30 天患者汇总资料和督查资料建档保存。9. 本管理制度的落实和督查情况纳入到科主任月考核和年度考核中，总计科室质控分2分，违反本规定者，扣科室质控分0.5 分/人次，因此造成医疗纠纷、医疗赔偿等后果，由当事科室承担一切责任。十五、疾病分类与手术操作分类相关知识（访谈对象：中、初级医生）培训资料已发内网十六、查对制度（访谈对象：医生、护士、医技人员）医疗制度与工作流程P19 护理工作规范与标准P14 如何落实 （访谈对象：病区主任、护
11、士长）十七、超声科“危急值”报告范围（访谈对象：检验、影像科室、临床医师、护士）超声科“危急值”报告范围1急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人。2大量心包积液合并心包填塞。3怀疑宫外孕破裂并腹腔内大出血。4晚期妊娠出现羊水过少，心率过快。5主动脉夹层。附 2：影像科“危急值”报告范围影像科“危急值”报告范围1在影像科检查过程中出现呼吸、心跳骤停者，即刻抢救并报告临床科室；2经头颅CT发现的急性脑出血、大面积脑梗死，形成脑疝；3大量血气胸、张力性气胸；4支气管异物；5大面积急性肺栓塞；6夹层动脉瘤、胸腹主动脉瘤；7消化道穿孔；8腹部实质性脏器破裂大出血；9急性出血
12、坏死性胰腺炎；10可能危及生命的全身多处、多发骨折。附 3：心电图“危急值”报告范围心电图“危急值”报告范围1急性心肌梗塞2各种严重、致命性心律失常2.1 心室扑动、颤动；2.2 病态窦房结综合症；3运动平板过程中出现严重不良反应（如心绞痛、血压下降等）；4动态心电图出现窦性停搏3.0s 或多次2.0s 者，高度以上房室传导阻滞，尖端扭转性室速等。附 4：胃肠镜“危急值”报告范围胃肠镜“危急值”报告范围1食道异物2消化道穿孔附 5：检验“危急值”报告项目和警戒值检验“危急值”报告项目和警戒值检验项目危急高值意义危急低值意义电解质血清 K+ 6.2 mmol/L 呼吸肌麻痹，心律失常2.8 mm
13、ol/L 呼吸肌麻痹，心律失常血清 Na+ 160 mmol/L 高渗状态120 mmol/L 低渗状态血清 Ca2+ 3.5 mmol/L 甲状旁腺危象1.25 mmol/L 低 血 钙 性 手 足 抽搐肾功能血肌酐 530 umol/L 急性肾功能衰竭血尿素氮 35.7 mmol/L 糖代谢血糖成人22.2 mmol/L 酮症酸中毒，高渗性非酮症糖尿病昏迷2.8 mmol/L 缺糖性神经症状，低血糖昏迷新 生 儿 16.6 mmol/L 1.4 mmol/L 血常规白细胞 34.0109/L 急性白血病，严重感染0.5109/L 高度易感染1.0109/L 血 液 病 患 者 有 可能 引
14、 发 致 命 性 感染2.0109/L 普 通 患 者 有 可 能引发致命性感染血小板30109/L 严重出血倾向，临床 输 注 血 小 板 阈值血红蛋白 180 g/L 50 g/L 急 性 大 量 失 血 或严重贫血凝血检查APTT 70 s DIC PT 30 s 心肌标志物肌钙蛋白 1.5 ng/L 急性心梗肌红蛋白 110 ug/L 急性心梗细菌培养法定传染病细菌培养阳性，无菌部位细菌培养阳性十八、不良事件报告制度、报告途径、流程（访谈对象：医务人员不分专业、职称）医疗制度与工作流程P160十九、缩短平均住院日的具体措施（访谈对象：医务、护理、后勤、门诊部的管理人员）1、各科加强计划
15、收治，及时周转病床。对全科病人的检查、手术计划安排，规范入院前检查，确保门诊入院诊断正确率的提高。能在门诊先做的检查尽量避免患者收入院后再做，严格执行首诊负责制、落实三级医师负责制，疑难病例讨论等医疗核心制度。主管医师及时查看病人，上级医师在规定时限内及时查房，及时提出诊治意见。对病情复杂、危重、疑难的病人及时进行会诊、讨论，尽快明确诊治方案。2、严格规范诊疗服务行为，推进合理检查、合理用药、合理治疗，避免重复检查及过度检查。对于一些特殊的或需要预约的检查，主管医师应提前与相关科室进行沟通联系。如检查前需要患者做相应准备的，应及时告知患者，尽量减少不必要的等待时间。3、加强三基知识、专业技术知
16、识学习及考核。不断提高专业术诊疗水平，减少差错、事故的发生。避免不必要的纠纷等造成术前住院日的增加。4、尽量做到专科专治。减少和避免因非专科收治造成的诊治检查延误。5、医技科室缩短入院后检查时间。医技科室合理排程，实行弹性工作制。通过早上班、晚下班、周六、日加班等措施缩短CT、MRI、超声等预约时间。严格执行检验，影像、功能检查和病理报告规定时限出具报告的规定，超声自检查开始到出具结果时间30 分钟。大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间48 小时。血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间30 分钟，生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间6 小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间 4 天。术中冰冻病理自送检到出具结果时间30 分钟。同时，检验、医学影像、功能、病理等医技科室必须确保各项检验结果
