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1、艾滋病自愿咨询检测服务的现状及影响因素摘要 艾滋病自愿咨询检测（VCT ）不仅有利于早发现、早诊断和早治疗，还可以为服务对象提供心理支持，改变危险行为， 作为艾滋病预防和关怀项目的重要内容和切入点，因此受到重视。自2004 年凭祥市实行免费艾滋病咨询检测服务以来，目前市级医疗卫生单位中已建立了3 个免费VCT 服务点，但是存在利用率低下，高危人群覆盖面不足，医疗机构开展较少，各个VCT 点的工作开展极不平衡等问题，另外，社区卫生服务中心、乡镇卫生院未能主动开展VCT 服务工作，导致VCT拓展的局限性。影响VCT服务开展和利用的因素包括服务质量、服务可及性、服务对象的认知水平及社会和家庭的支持等
2、。为推进VCT 服务的开展，应进一步完善和健全VCT 门诊的规范化管理机制,同时做好督导和评估工作，强化咨询员的能力培养和培训，充分利用各种方式、多种途径和多种渠道广泛宣传相关知识，消除社会歧视，营造社会支持环境。艾滋病已经给个人健康、家庭幸福和社会安定造成了巨大的负面影响，已成为全球许多国家的重大公共卫生问题和社会问题之一。艾滋病自愿咨询检测（VCT) 是指人们通过咨询，在充分知情和完全保密的情况下，自愿选择是否接受HIV 抗体检测、 改变危险行为及获得相关服务的过程 1,2。一般包括检测前、检测后咨询、支持性咨询以及相关的治疗、关怀等转介服务。VCT是艾滋病预防与关怀工作的切入点和枢纽，也
3、是联合国艾滋病规划署和世界卫生组织积极倡导的预防艾滋病的重要公共卫生策略之一3。许多国家的经验证明，通过VCT能尽早发现潜在的HIV感染者，而且可促使受检者减少危险行为46。因此，就广西凭祥市艾滋病防治中开展VCT的服务及其影响因素进行综述，为进一步开展相关研究提供借鉴。1 艾滋病流行现状中国卫生部与联合国艾滋病规划署、世界卫生组织的评估结果显示，截止至2009 年底，估计中国存活艾滋病病毒感染者及艾滋病患者约74 万人，其中，AIDS 患者 10.5 万人，估计2009 年新发 HIV 感染者 4.8 万人。而同期病例报告数据累计报告HIV 感染者和患者共32.6万人，其中死亡5.4 万 7
4、。艾滋病疫情病例报告数与估计数之间仍存在着约有40 余万人的差距，即还约有40 余万 HIV 感染者隐藏在人群之中还没有被发现，不了解自己的感染状况，严重阻碍了艾滋病预防控制、治疗关怀等各项干预措施的落实。同时， 这些人群也可能继续进行着高危行为，在不知情的情况下，将HIV 继续传染给他人，极易造成二代传播，不利于我国预防控制艾滋病工作的进一步开展。凭祥市AIDS 疫情上升速度虽有减缓，但其呈现出来的流行趋势却令AIDS 防治工作面临更严峻的考验，AIDS传播途径中性接触感染的比例仍在增加， 即经性接触传播的比例逐年增加，现已取代吸毒传播成为最主要的传播途径；另一方面， 凭祥市艾滋病处于集中流
5、行阶段，疫情涉及面广且地区分布差异大，部分地区疫情严重，流行因素广泛存在；全市艾滋病受影响人群增多，流行模式多样化。发现更多的HIV感染者 ,促使他们改变传播HIV 的高危行为 ,是控制 AIDS传播的一个重要方面。国际经验证明，随访管理好1 名 HIV 感染者相当于减少3 个二代感染病例8。HIV感染者的随访管理工作不到位， 就不能及时为感染者提供有效的干预措施，将导致传染源无法有效控制，极易造成二代传播。而广泛、有效地开展VCT ，有利于及时发现HIV感染者和病人，使更多的感染者了解自己的感染状况，及时得到治疗、关怀等必要的服务。同时通过咨询和转介服务的提供，有利于减少危险行为，避免新感染
6、发生，减少HIV传播，最终有效控制艾滋病流行9。2 VCT服务的开展情况开展 VCT 工作的主要目的，是使VCT 服务成为其他预防控制艾滋病工作的主要连接和转介环节 ,使咨询和检测成为推动有高危行为的人改变危险行为的起点,减少 HIV 新感染的发生,提供心理情感上的支持,帮助感染者树立信心。为控制艾滋病蔓延，凭祥市自20 世纪 90 年代末开始开展AIDS 咨询工作，但大多缺乏相应的技术指导和支持环境，检测工作开展比较局限，接受自愿匿名检测的人很少。为贯彻落实国家“四免一关怀”政策、国务院关于切实加强艾滋病防治工作的通知和卫生部、财政部艾滋病免费自愿咨询检测管理办法等有关精神和要求，凭祥市于2
7、004-11 率先在市疾病预防控制中心设立艾滋病咨询室，并参照国家推荐的VCT 服务流程，按照方便、尊重、私密性好、无歧视的原则，结合凭祥市的具体特点开展VCT服务工作 10。凭祥市疾病预防控制中心（CDC ）自 2004 年底开始对参加AIDS的 VCT 者开展研究， VCT求询者逐年增加,由 2004 年的 11 人提高到2010 年的 1 256 人,阳性检出率从0.00%上升到 5.10%，说明在人群中实施VCT可有效提高HIV的检出率。各项研究表明，鼓励有危险行为者进行AIDS的 VCT ，并在检测后接受相关的咨询及治疗，不仅可以及时发现和预防感染HIV，还可促使其减少危险性行为11
8、。此外， 开展 VCT可推进 HIV疫情监测管理、强化预防措施、促进开展关怀支持工作，并反映出对HIV感染者管理、治疗和支持的变化及在人群中减少HIV 传播的重要性。截止2010 年底，凭祥市疾病预防控制中心、人民医院和妇幼保健院的每位咨询员至少接受过4 次以上的国家级、省级和国际组织举办的艾滋病自愿咨询检测业务培训班，通过多渠道的正规培训，全面提高了凭祥市咨询员的检测咨询服务能力, 大大促进了凭祥市VCT工作的开展。截止2010 年底，市级已建立了3个免费 VCT点，扩大了凭祥市VCT工作的覆盖面，提高了VCT服务的可及性。VCT服务的承担机构主要为市疾病预防控制中心、市人民医院、 市妇幼保
9、健院。 同时还结合当地的实际情况，与抗病毒治疗点、戒毒所、看守所、结核门诊、性病门诊、美沙酮门诊、同伴宣传员等部门， 建立了针对感染者和有高危行为的人转诊转介服务机制。转介服务主要有：CD4检测、病毒载量检测、性传播疾病(STD) 治疗、抗病毒抗机会性感染治疗、心理支持、母婴阻断、美沙酮药物维持治疗、针具交换、推广使用安全套等。据统计，2004-11/2011-11凭祥市共接受咨询检测5 640 人，初筛阳性397 人，阳性率7.04%，检出率明显高于中国全人群的感染率。但目前免费VCT 还存在以下问题：服务的可及性较差。对边远村屯艾滋病和VCT 相关信息宣传不足，人群艾滋病知晓率较低，VCT
10、工作受到阻碍。而且现有咨询点绝大多数是被动地等待检测者上门，医疗机构开展得很少，难以覆盖所有的高危人群。同时VCT 只纳入市级医院、疾控中心、妇幼保健院，而社区卫生服务中心、乡镇卫生院未能主动开展VCT 服务工作，导致 VCT拓展的局限性。 服务的利用程度较低。2010 年凭祥市提供VCT服务 1256人，有 898 人集中在市疾病控制中心的VCT门诊，其他VCT点利用率很低，与其他地区报道相似 12, 同时也说明了凭祥市各个VCT 点的工作开展极不平衡。服务的规范化较差。个别医疗机构的咨询点存在重检测、轻咨询的现象， 一些重要的话题仅简单涉及，如窗口期、性伴参与、 随访等。专业人员不足。 现
11、有咨询人员队伍不稳定，咨询员大多为兼职咨询员，个别咨询员缺乏基本的咨询技巧与技能。这些问题都将严重影响VCT 工作的真正作用13，因此需要深入了解开展VCT服务的各种影响因素。3 VCT服务的影响因素国外的一项调查发现南非东开普省总体VCT的利用率低， 利用 VCT服务和年龄、 教育程度、社会经济地位、邻近诊所、提供快速检测、外展服务，以及AIDS的耻辱感有关 14。Galvan等15的研究中指出社会支持可以提供协助、指导工作，以及保护个人免遭压力、歧视和耻辱感的负面影响。因此，艾滋病自愿咨询检测服务是多部门、多因素共同作用的结果，其顺利开展和利用不但需要政策支持，领导重视，多部门协调合作，提
12、供便利的服务机构、优秀服务人员及支持资金，社会动员及营造自愿检测的支持环境；同时还需要提高群众对艾滋病的自愿咨询检测的认识，改变传统的排拒态度等。3.1 领导开发和政策倡导2003 年，国家提出“四免一关怀”政策，对VCT的重视逐年增加。不但出台一系列管理办法，制定有关实施方案，还将建立VCT 点作为年度任务纳入工作考核，这极大推动了VCT 工作开展，为自愿求询者提供一系列服务。政策重视的同时，还引起各了卫生服务机构对VCT服务的研究热潮， 这又为服务质量的提高提供科学依据16，因此，政策层面的引导对VCT 服务有着至关重要的作用。但是,目前凭祥市仍有部分政府部门领导对VCT 在艾滋病防治工作
13、中的重要性认识不足，没有有效发挥政府在此项工作中的组织、领导和协调作用，造成医疗和公安执法活动中接触到的大量危险行为人群和临床疑似患者未能获得必要的咨询和检测服务。因此，为切实保障VCT 工作的顺利开展，积极进行领导层的开发和政策倡导是必不可少的，只有取得他们的支持，VCT工作才有良好的政策保障。3.2 宣传动员及宣传教育社会宣传和干预力度不够是影响有高危行为的人群自愿接受VCT服务的主要因素。宣传教育后相应时间内主动寻求VCT服务的人数成倍增长11。中国研究证明，通过积极推动VCT 工作人员到高危人群中去开展工作，增加了VCT工作的针对性，提高了高危人群的HIV 检测率 17。郭蕾等 18
14、的研究结果亦表明，广泛的宣传和信息传播是促进VCT 工作高效开展的重要手段。因此,卫生部门要充分利用各种形式，开展形式多样的宣传与动员,让公众及时了解卫生部门为其提供的各项服务措施及实施程序，以方便公众寻求帮助。同时开展更多更合理的针对各类特殊人群、形式多样的VCT 服务及外展服务，将发放宣传资料和面对面健康宣传结合，使AIDS 的宣传教育活动有效并达到可持续的效果 ,吸引更多有高危行为者接受VCT服务。3.3 服务对象对AIDS与 VCT作用的认识需求决定一个人的行动，同时个人对疾病及自身状态的认识是产生需求的前题。研究发现，艾滋病知识知晓率、希望了解自己HIV 的感染状况是接受HIV 检测
15、和咨询的促进因素16，19。有婚外性行为是求询的主要原因11。但是，现在的很多宣传中强调艾滋病现在是不可治愈的,这增加了人们对艾滋病的恐惧,于是，即使知道自己有过危险行为，也可能因为害怕结果是阳性而不敢到相关部门去做检测。同样，这种宣传使人们产生一种观念：即使发现自己感染了HIV 后，虽然现在可以使用抗病毒治疗药物来控制病情的发展，延长寿命， 但是接受抗机会性感染治疗需要大量的医疗费用，自己负担不起，不如不知道自己感染HIV 还没有太大的心理压力，即认为检测对个人没有好处。或者对艾滋病的危害认识不足，否认自己会感染，或报有侥幸心理，认为自己没有必要做检测。因此，建议在对各类人群倡导VCT 服务
16、时要加强接受VCT服务和早期诊断的益处，详细解释传播风险、 预防措施和方法以提高目标人群的危险意识，从而增强他们预防控制艾滋病的信心，这将有助于促进VCT服务的开展。3.4 社会对 HIV阳性和 AIDS的态度虽然 VCT有助于减少社会对HIV感染者和 AIDS患者的歧视，但社会歧视也是影响人们接受VCT服务的一个主要因素。由于AIDS的社会性导致人们对它产生了偏见，对AIDS患者产生了歧视。怀疑自己被HIV 感染的人因害怕受到歧视而不愿接受检测， 尤其是女性求询者更遭受社会谴责，导致被家人遗弃、丧失经济来源等，这些因素是影响女性寻求VCT 服务的重要原因。通过定性访谈发现，很多人不愿意接受VCT服务的主要原因之一是周围的人不去，害怕自己去接受VCT 服务后会带来他人异样眼光。大众人群对AIDS和 VCT的认识有待提高，从恐惧到理解、再到接纳AIDS患者的路很长。 为转变大众观念， 应通过多种途径、 采用多种形式， 深入社区开展宣传教育与倡导反歧视活动，同时提高宣传活动的覆盖率，使大众人群对
