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1、HbA1c应用及D10检测影响因素,1,糖化血红蛋白（HbA1c）是人类血液中葡萄糖与红细胞中血红蛋白形成的非酶促的稳定糖基化产物。HbA1c一旦形成，即存在于红细胞120天的整个生命周期中，并与血糖浓度成正比。,什么是糖化血红蛋白,2,HbA1c的形成,非糖基化 血红蛋白,糖基化 血红蛋白,3,糖化血红蛋白正规表达,由于HbA1c是血液内葡萄糖与Hb形成的糖基化产物，因此，临床定量测定和应用的是HbA1c或相当于HbA1c的检测结果。为避免混淆，国际专家组建议糖化血红蛋白的正规表达为HbA1c，也可简写成A1c描述糖化血红蛋白。,4,检测意义,HbA1c水平反映的是在检测前120天内的平均血
2、糖水平，而与抽血时间，病人是否空腹，是否使用胰岛素等因素无关。是判定糖尿病长期控制的良好指标。,5,结果报告(NGSP),糖化血红蛋白的测定结果以百分率表示，指的是和葡萄糖结合的血红蛋白占全部血红蛋白的比例。非糖尿病患者的糖化血红蛋白的水平为4%-6%。,6,心力衰竭的几率,A1c,死亡的几率,心肌梗死的几率,中风的几率,微血管病变的几率,白内障摘除手术的几率,DM患者降低HbA1c的意义,7,HbA1c的临床应用 作为糖尿病血糖长期控制评价指标,HbA1c测定目的在于消除波动的血糖对病情控制观察的影响。可作为糖尿病长期控制的良好指标，可反映测定前 12 月的平均血糖水平，监测糖尿病病情控制程
3、度，临床医生可以采用饮食控制或药物等方法来制订正确的治疗方案。1 型糖尿病患者 2 型糖尿病患者,8,健康人HbA1c为4.0%-6.0%, 未控制的DM病人HbA1c可高达10%-20%。目前并不主张单独用HbA1c来诊断糖尿病，原因是精确度不高，有时造成临床解释困难 。,HbA1c的临床应用 用于糖尿病诊断,9,HbA1c的临床应用 协助判断DM预后,HbAlc处于较高水平时，说明患者存在持续性高血糖，可能出现糖尿病肾病、动脉硬化、白内障等并发症，特别增高者，应警惕糖尿病酸中毒等急性并发症的发生。因此，临床医生常通过 HbAlc 测定来评估患者慢性并发症的发生风险情况。,10,HbA1c的
4、临床应用 糖尿病鉴别诊断,各种应激如急性心肌梗死、脑血管意外、严重腹泻、冠心病等疾病和输注了含葡萄糖注射液后，都可以使血糖升高，但这种高血糖的 HbAlc 不一定升高，若为糖尿病患者HbAlc则升高，两者签别诊断和指导治疗很有价值。,11,HbA1c的临床应用 糖尿病普查和健康体检,HbA1c与尿微量白蛋白/尿肌酐比值(ACR)联合辅助诊断隐性糖尿病胰岛素抵抗,12,HbA1c的临床应用 妊娠期糖尿病应用,母亲 HbAlc 水平对健康胎儿的孕育极为重要，对预防判断糖尿病孕妇的巨大胎儿、畸形胎、死胎、子痫前期以及糖尿病急、慢性并发症的监测具有重要意义。,13,HbA1c监测时间,有条件的患者治疗
5、之初至少每三个月检测一次，一旦达到治疗目标可每六个月检查一次，以了解一段较长时间内血糖控制的总体情况如何。 建议使用胰岛素治疗的患者，由于血糖波动较大，至少每23月检查一次。,14,HbA1c检查注意事项,尽管糖化血红蛋白检查是一个重要的评估指标，但它不能代替日常的自我血糖监测。因为糖化血红蛋白检查不能反映每天的血糖控制情况；患者也不能以糖化血红蛋白测试的结果来调整日常胰岛素的用量。因此，血糖监测和记录结果对有效控制血糖的重要性还是不可代替的。,15,影响HbA1c检测的因素 标本处理方式的影响, 抗凝剂的种类：临床上以EDTA-K2作为测定HbA1c的标准用管。肝素锂抗凝的全血检测结果略有偏
6、高。 标本储存条件：若全血标本不能及时测定，需将其于 保存 并最好在7天内进行测定 此时 HbA1c检测结果变异率小于3%。在37 条件下，未经任何处理的全血样本有效保存时间均小于1 天,16, 贫血患者，影响红细胞寿命的疾病均可对 HbA1c测定产生影响。如溶血性贫血、缺铁性贫血、大量失血等。 部分进展迅速的1型糖尿病患者， HbA1c的水平往往正常或轻度升高，并不能完全反应急速增高的血糖水平。,影响HbA1c检测的因素患者自身因素的影响,17,饮食和药物，如抗氧化剂（VC和VE）能抑制Hb的糖基化，可造成测定结果偏低，服用阿司匹林可使HbA1c轻微升高等。某些血红蛋白亚型，如HbS、HbC
7、、HbF和HbE等血红蛋白病的存在，会影响HbA1c的检测结果。,影响HbA1c检测的因素患者自身因素的影响,18,高原地区居民，由于慢性缺氧造成Hb量的改变，继而可导致HbA1c基础水平与平原地区存在差异。 年龄和种族：因空腹血糖水平随年龄增长略有增高，所以HbA1c也与年龄呈正相关，有研究认为，30岁后，年龄每增长10岁，HbA1c 会增长0.1%；白种人的HbA1c较其他种族都低,影响HbA1c检测的因素患者自身因素的影响,19,HbA1c的检测方法主要有： 电荷差异：离子交换高效液相色谱法（HPLC）和电泳方法等。 结构差异：亲和层析色谱法、免疫化学方法以及酶法等。 POCT：亲和层析
8、或免疫比浊等方法原理。,影响HbA1c检测的因素方法学的影响,20,离子交换高效液相色谱法（HPLC）,离子交换HPLC法（如D10）具有检测通量高、准确度高、重复性良好的优点，但易受血红蛋白变异体的影响 。此法已被美国国家糖化血红蛋白标准化计划（NGSP）推荐为参考方法。美国临床化学协会、GHb标准化分会和IFCC HbA1C标准化工作组建议，以糖尿病控制与并发症试验(diabetes control and complications trial，DCCT)研究中所“指定的方法”HPLC方法作为检测GHb的金标准免疫比浊法适用于自动生化分析仪批量检测，但易受高浓度葡萄糖、甘油三酯和胆红素的
9、干扰，以及变异血红蛋白的影响。,21,亲和层析法特异性强，不受异常血红蛋白的干扰。但亲和层析的测定结果偏低， 尤其当 HbF20%时， 可导致HbA1c值下降1%， 甚至更多，可能与HbF的糖发化速率较HbA更慢有关。,亲和层析色谱法,22,酶法,酶法反应灵敏、特异，可使用全自动生化仪检测，不需昂贵的仪器。与常规 HPLC和免疫法有很好的相关性。由于此法应用于临床的时间不长，还需对实际应用中存在的问题进行总结和研究。,23,酶法检测与BIO-RAD D10比对散点图,24,酶法与BIO-RAD D10 偏倚图,25,酶法检测的不足,虽有较好的重复性和准确度。 标本处理上相当繁琐，吸取下层红细胞
10、进行溶血处理，手工操作既不能批量进行，又相当缓慢； 溶血液中高浓度的血红蛋白对生化仪的沾染不易被清除，易造成对后续其它项目检测的干扰。仪器生产商不建议在生化仪上进行此项检测。,26,HbA1c的标准化,有学者认为HbAlc 用以诊断糖尿病具有较高的敏感性和特异性，可以替代空腹血糖；其缺点是测定方法尚未标准化，且生物变异度较大，HbAlc能否用于诊断糖尿病的筛查是目前国际上讨论的热点问题，用于诊断糖尿病一直存在争议。,27,检测标准化,检测标准化：是指通过对测定方法和检测程序规范化，使测定结果的量值可溯源至统一标准物质或参考方法，从而使测定结果在不同方法、不同试剂及不同实验室间具有可比性。其最终
11、目标是通过标准化，评价和改善实验室测定结果的准确度和精密度，从而提高不同实验室之间的可比性。,28,HbA1c的标准化工作阶段,第1阶段，由于较长时间内缺乏国际标准化，致使一些国家相继开展本国内标准化计划，其中以美国、瑞典和日本为代表的国家标准化最为成功。,第2阶段，是国际临床化学与实验室联盟（IFCC）开展的全球标准化工作。,29,HbA1c检测，国际标准有争议,美国、瑞典、日本3国的标准化组织所采用的参考方法均为“指定的比对方法”，并不是基于计量学概念建立的真正的参考方法。 由于检测系统特异性的差异，导致3种指定比对系统对同一份样本测定结果不同，无法在全球范围内实现HbA1c检测结果的溯源
12、性和可比性。,30,基于计量学概念的参考系统（IFCC）,IFCC参考方法的特异性高于上述3个国家的指定比对方法，因此，IFCC参考方法的测定结果低于上述指定比对参考方法。,IFCC单位:mmol/mol,NGSP单位:%,31,在过去的十多年里，NGSP和IFCC二者间一直存在争议，主要原因就在于NGSP结果是建立在使用基础上，而IFCC结果是建立在准确计量基础上，目前达成共识的是：,IFCC参考的系统是HbA1C测定标准化唯一有效的参考系统； HbA1C结果应该由IFCC国际单位制单位（mmol/mol）和使用IFCC-NGSP方程推倒换算的NGSP单位（100%）共同报告。,IFCC和N
13、GSP共同报告,32,共同协议,2007年5月在意大利举行会议，由美国糖尿病协会、 欧洲糖尿病研究协会、国际糖尿病联合会和IFCC提出共 同协议： HbA1 c检测结果将在世界范围内标准化，包括参考系统和结果报告； 新的IFCC HbA1c参考系统值可用来实现测量标准化； 将在世界范围内用IFCC单位(mmolmo1)和NGSP单位()共同报告HbA1c结果； 如果“平均血糖研究”完成其特定标准，那么要同时报告由HbA1c衍生并计算出的平均血糖值，作为解释HbA1c的结果； 临床糖化控制目标的指导方针应该由IFCC单位、 NGSP单位和平均血糖共同表达,33,HbA1c作为糖尿病诊断标准,最新
14、WHO有关糖尿病专家组咨询报告指出，在严格的实验质量控制下，实验结果可溯源至国际标准化体系，而且不存在干扰测定结果精确性的情况时，HbAlc可以用于糖尿病诊断试验 美国糖尿病学会(ADA)于2010年1月正式发布HbA1c作为糖尿病第4条诊断标准，其诊断标准为HbA1c6.5%,34,2010版中国2型糖尿病防治指南不推荐HbA1c作为现阶段糖尿病的诊断方法和诊断标准！,HbA1c作为糖尿病诊断标准,35,HbA1c检测国内现状与改进,2010年卫生部临检中心室间质评，不同仪器组内HbA1c的CV值为4.5%21%。2011年北京市临床检验中心室间质评结果显示，相同仪器组内CV基本在4%以下，
15、虽显示了很好的精密度，但不同仪器组间CV仍高达15.8%，检测结果的可比性较差，无法达到HbA1c检测结果互认。,36,HbA1c检测国内现状与改进,多种因素均可造成 HbA1c检测值假性升高或降低， 这不仅与检测方法有关， 也与患者状况和标本处理方式等有关。 开展 HbA1c检测标准化工作极为重要，这将直接影响到采用 HbA1c评估患者平均血糖浓度的准确性。2011年10月由卫生部临检中心发布的糖化血红蛋白实验室检测指南使实验室检测规范化有“法”可依，将对提高HbA1c测定质量有一定的推动作用。,37,室内质控(L1/L2)-（每工作日）,38,室内质控品（BIO-RAD）,33841 5.
16、7% 33842 9.9%,39,室间质评-（每年2次）,省临检中心 卫生部临检中心,40,EQAS（BIO-RAD）- BC80（每月1次）,12次 1次/月,41,EQAS（BIO-RAD）- Online Date,42,EQAS（BIO-RAD）- Report（NGSP）,43,BIO-RAD D10,液体,检查瓶内液体是否足够,44,观察开机后系统压力(20130906),柱压,45,观察开机后系统压力(20130911),柱压,46,观察开机后系统压力(20130912),柱压,47,BIO-RAD D10,打开前门,清洁进样轨道及齿轮,48,实验结果图（*）,*,49,实验结果图（极高）,极高,50,实验结果图（NP）,NP,51,结 语,糖化血红蛋白是糖尿病患者疾病控制程度一项良好指标，糖尿病患者应定期检测糖化血红蛋白，并据此制定、修正相关治疗方案。同时也可列为糖尿病的普查和健康体检项目；D10作为BIO-RAD有代表性的成熟产品，有良好的准确度和重复性。室内质控、室间质评都是取得稳定结果的前提、日常维护是保证仪器处于正常的必要措施；要认识到项目、方法学的局限性，了解其影响因素，才能在日常检测中时刻把握住结果的质量。,
