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1、紧张型头痛诊疗专家共2014解读,背景,紧张型头痛（TTH）是最常见的原发性头痛，目前我国对此病仍存在严重的就诊率低、正确诊断率低问题； 疼痛学分会头面痛学组于2007年制定了紧张型头痛诊疗专家共识，对推广TTH的规范诊疗起到了积极作用； 在过去的七年中，我国开展了全国范围的基于人口的TTH患病率及疾病负担的流行病学调查，国内外在TTH的发病机制及诊疗取得了很多新的进展，国际头痛学会也于2013发布了新的头痛疾患的分类及诊断标准； 有必要对原有专家共识进行修订。,目录,流行病学 病因和发病机制 临床表现和共病 分类 诊断与鉴别诊断 治疗 特殊类型紧张型头痛的治疗,亚洲TTH年患病率分布,亚洲T
2、TH年患病率为10.8%33.3%，其中中国大陆、韩国和印度采用ICHD-的TTH标准。,1.Yu S, Liu R, Zhao G, et al. Headache, 2012, 52(4): 582-591. /2. Cheung R T. Headache, 2000, 40(6): 473-479. 3.Sakai F, Igarashi H. Cephalalgia, 1997, 17(1): 15-22. /4.Kim B K, Chu M K, Lee T G, et al. J Clin Neurol, 2012, 8(3): 204-211. 5.Ho K H, Ong B
3、K. Cephalalgia, 2003, 23(1): 6-13. /6.Alders E E, Hentzen A, Tan C T. Headache, 1996, 36(6): 379-384. 7.Chakravarty A, Mukherjee A, Roy D. Cephalalgia, 2007, 27(10): 1109-1114.,亚洲TTH高发年龄分布,亚洲人群的TTH高发年龄多为中青年,1.Yu S, Liu R, Zhao G, et al. Headache, 2012, 52(4): 582-591. /2.Cheng X. Zhonghua Shen Jing
4、Jing Shen Ke Za Zhi, 1990, 23(1): 44-46, 64. 3.Roh J K, Kim J S, Ahn Y O. Headache, 1998, 38(5): 356-365. /4.Kim B K, Chu M K, Lee T G, et al. J Clin Neurol, 2012, 8(3): 204-211. 5.Takeshima T, Ishizaki K, Fukuhara Y, et al. Headache, 2004, 44(1): 8-19. /6.Cheung R T. Headache, 2000, 40(6): 473-479.
5、 7.Alders E E, Hentzen A, Tan C T. Headache, 1996, 36(6): 379-384.,亚洲人群的TTH以女性略为多见,多数亚洲人群的研究结果是女性略多，男女患病比为1:1.721-4 一项针对来自解放军总医院国际头痛中心的310例TTH患者的临床特点进行的分析结果显示，女性TTH患病率略高于男性5但新加坡和韩国的研究结果为男女没有差别6,7,1.Takeshima T, Ishizaki K, Fukuhara Y, et al. Headache, 2004, 44(1): 8-19. /2.Cheung R T. Headache, 2000
6、, 40(6): 473-479. 3.Alders E E, Hentzen A, Tan C T. Headache, 1996, 36(6): 379-384. /4.Yu S, Liu R, Zhao G, et al. Headache, 2012, 52(4): 582-591. 5.朱玉飞, 等. 中国疼痛医学杂志, 2014, 20(8):565-8. /6.Roh J K, Kim J S, Ahn Y O. Headache, 1998, 38(5): 356-365. 7.Ho K H, Ong B K. Cephalalgia, 2003, 23(1): 6-13.,目
7、录,流行病学 病因和发病机制 临床表现和共病 分类 诊断与鉴别诊断 治疗 特殊类型紧张型头痛的治疗,TTH患者受损的筋膜、肌肉处 可发现肌筋膜“扳机点”,患者头痛发作时，颈1-3神经或三叉神经支配的颈后、头、肩部肌筋膜紧张度增加和痛阈降低，相应部位肌肉可查出疼痛的触发点，又称为“扳机点” 刺激“扳机点”可出现牵涉痛,上斜方肌,胸锁乳突肌,枕下肌,颈半棘肌,“”代表扳机点，红色区域代表牵涉痛区,Fernndez-de-las-Peas C, et al. Cephalalgia. 2007;27(5):383-93.,TTH的发病机理：主要源于颅周肌肉收缩和中枢疼痛调节机制的异常,肌筋膜扳机点的
8、持续激活，引起内源性的致痛物质（如5-羟色胺、缓激肽、组胺或前列腺素、降钙素基因相关肽、P物质和神经激肽A等）合成和释放增多，通过A，C和纤维传入，使脊髓后角和三叉神经脊束核的二级神经元、丘脑三级神经元和大脑感觉皮质传导通路敏化,TTH的其它影响因素,目录,流行病学 病因和发病机制 临床表现和共病 分类 诊断与鉴别诊断 治疗 特殊类型紧张型头痛的治疗,TTH的临床表现,约70%的TTH患者头痛出现在双侧，也可单侧发生,TTH与焦虑抑郁共病：可能存在相互影响,焦虑与抑郁的发生率在偶发性TTH患者并不升高，但在频发性TTH患者及慢性TTH患者中明显增加 焦虑抑郁患者中TTH的发生率也升高 在抑郁焦
9、虑与频发性TTH或慢性TTH之间可能存在相互影响,目录,流行病学 病因和发病机制 临床表现和共病 分类 诊断与鉴别诊断 治疗 特殊类型紧张型头痛的治疗,TTH的分类,TTH的分型-2013,1天月,15天月 1天月,15天月,目录,流行病学 病因和发病机制 临床表现和共病 分类 诊断与鉴别诊断 治疗 特殊类型紧张型头痛的治疗,TTH的诊断标准,A 至少有符合B-E标准的10次发作。 B 头痛持续30min7d。 C 疼痛至少具有以下2个特征: 压迫/紧缩感(非搏动性) ; 轻或中度(不影响日常生活); 双侧性; 日常生活如行走或上楼梯不加重疼痛。 D 具有以下一项: 无恶心和/ 或呕吐(可以厌
10、食); 通常无畏光和畏声,或仅出现其中之一。 E.不归因于其他疾病。,TTH的鉴别诊断,TTH需与以下几种头痛相鉴别： 其他原发性头痛 偏头痛 新发每日持续性头痛（NDPH） 睡眠性头痛（HH） 继发性头痛 药物过度使用性头痛（MOH） 颈源性头痛,TTH与其他原发性头痛的鉴别诊断,TTH与偏头痛、新发每日持续头痛、睡眠性头痛的鉴别：,TTH与药物过度使用性头痛的鉴别诊断,药物过度使用性头痛（MOH）指患者既往患有原发性头痛，因规律的过度使用（每月10次或以上）一种或多种头痛急性治疗药物和/或对症治疗药物长达3个月以上，导致原有的头痛加重，或发展为一种新型的头痛。MOH分类： 麦角胺过度使用性
11、头痛 曲坦类过度使用性头痛 单方止痛剂过度使用性头痛 阿片类过度使用性头痛 复方止痛剂过度使用性头痛 由多种药物而非单一药物过度使用导致的MOH,TTH的鉴别诊断,颅内肿瘤 脑积水 良性颅内高压症 低颅压头痛 硬膜下血肿 颈椎病变或颞颌关节功能紊乱 巨细胞动脉炎 阻塞性睡眠呼吸暂停 药物过度使用性头痛（MOH) 颈源性头痛,TTH与颈源性头痛的鉴别诊断,颈源性头痛是指由颈椎或颈部软组织病变或功能紊乱所引起头痛，通常但不总是伴有颈部头痛。伴颅周肌肉触痛的TTH与颈源性头痛的鉴别要点：,目录,流行病学 病因和发病机制 临床表现和共病 分类 诊断与鉴别诊断 治疗 特殊类型紧张型头痛的治疗,紧张型头痛
12、的治疗紧张型头痛诊疗专家共识2014,紧张型头痛诊疗专家共识.2014,松弛治疗 物理治疗 生物反馈 针灸等,非药物治疗,NSAIDS、镇痛药物肌肉松弛剂抗焦虑剂、抗抑郁剂,药物治疗,心理治疗等,紧张、压力、焦虑,颅周肌肉过度收缩,头痛,紧张型头痛患者的治疗包括非药物治疗与药物治疗等,TTH的治疗目标,治疗包括针对症状的治疗及针对病因的治疗 针对症状的治疗适用于每周发作少于2天的发作性头痛,TTH发作期药物治疗： 首选止痛药或非类固醇类抗炎药单药治疗,欧洲神经病学联盟（EFNS）的TTH治疗指南以A级推荐TTH急性期首选单一的止痛药或非类固醇类抗炎药（NSAIDs）治疗,注意事项： 每月使用应
13、不超过15天。在怀孕期间应避免使用以上药物。儿童以及16岁以下青少年不建议使用阿司匹林,TTH发作期药物治疗： 含咖啡因的复合止痛药和肌松剂,含咖啡因的复合止痛药治疗是次要选择，但是其与单一的止痛药或NSAIDs相比更易引起MOH 肌松剂可以考虑用于TTH急性期治疗，尤其对于伴有颅周肌肉压痛的TTH有效 遇到以下情况时应考虑到药物过量的可能 治疗开始后头痛缓解，此后头痛持续性加重 停用药物后头痛减轻 阿司匹林剂量45g/周 吗啡制剂用量2次/周,紧张型头痛诊疗专家共识组. 中华神经科杂志. 2007, 40(7):496-7.,临床常用肌松剂的作用特点及安全性,EFNS推荐频发性和慢性TTH
14、应进行预防性药物治疗,当频发性和慢性TTH患者出现以下指征时，提示应给予预防性药物治疗：药物治疗应从小剂量开始，根据效果和耐受性逐渐加量，一旦到达有效剂量，治疗通常持续612个月，然后逐渐减量,Kaniecki RG. Continuum (Minneap Minn),2012,18(4): 823-34.,TTH预防性治疗主要用药,抗抑郁药 推荐我国TTH患者首先选择阿米替林进行治疗 如果阿米替林无效或不能耐受，可考虑换用新型抗抑郁药，如米氮平、文拉法辛等 肌肉松弛剂 盐酸乙哌立松（对发作性和慢性TTH均具有较好的缓解率，尤其对颅周肌肉相关的TTH缓解率较高） 其他药物 抗惊厥剂 利多卡因,
15、TTH预防性药物治疗推荐,目录,流行病学 病因和发病机制 临床表现和共病 分类 诊断与鉴别诊断 治疗 特殊类型紧张型头痛的治疗,特殊类型TTH的治疗,妊娠期TTH,尽量避免应用止痛药，如确实需要，要仔细权衡利弊，在最短时间应用最小有效剂量 在妊娠的后三个月，应该避免应用所有的NSAIDs药物,儿童青少年 TTH,对于16岁以下的儿童和青少年，避免应用阿司匹林 预防治疗包括生活方式改变、非药物治疗和药物治疗。对于频繁发作的TTH和慢性TTH，当前两种措施无效时，才选用药物治疗,病例分享,病历摘要,患者，冯某，男，27岁。因“头痛两年”于2016年7月26日来院就诊 患者两年来几乎每天头痛，主要位
16、于双侧枕部头痛，程度轻-中度，呈胀痛，无恶心、呕吐，有时感觉头皮疼痛，睡眠不足时头痛严重，伴畏声。多数时候睡眠尚可。有时胸闷、心悸，自觉记忆力下降 以往经常熬夜，凌晨1-2点睡觉，目前不常熬夜。平时工作压力大，经常伏案工作,查体：神志清楚，双侧枕下肌肉压痛（+），余无阳性体 征。Hamilton焦虑量表 8分 辅助检查： 1 TCD: 基底动脉血流速度稍快 2 头颅MRI+MRV+增强：未见明显异常,外院诊断：神经性头痛 治疗： 1 黛力新 1片 qd2 天舒胶囊 4粒 tid 2周后复诊： 头部胀痛有所缓解，但双侧枕部仍有牵拉感。,诊断：1 慢性紧张型头痛（伴颅周肌肉压痛）2 焦虑状态可能 治疗：1 度洛西汀 60mg qd 2 乙哌立松 50mg tid3 血府逐瘀 1支 tid 2周后复诊：头痛完全缓解，感觉情绪放松，精神状态良好。,总结,我国TTH年患病率约为10.8%，以中青年女性多见； TTH的发病机理主要源于颅周肌肉收缩和中枢疼痛调节机制的异常， 诊断TTH需注意与原发性及继发性头痛鉴别； TTH的治疗手段包括药物治疗和非药物干预治疗 乙哌立松通过三大作用机制，有效打破“疼痛-肌紧张恶性循环”，有效缓解发作性和慢性TTH。为我国专家共识推荐用于TTH急性期及预防治疗,
