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1、急诊患者的血压监测与管理,1,血 压,定义：血管内的血液对单位面积血管壁的侧压力（侧压强）。 测血压时，用高于大气压的数值来衡量血压的高低。单位：mmHg。从动脉到静脉，血压逐渐降低。,2,血压是急诊常用的检查与监测指标 血压是重要的生命体征之一 血压的监测与管理有时关系到病人的生死存亡,3,内 容 提 要,血压的监测 血压的形成及其影响因素 血压的变化与管理,4,无创血压监测,1.手工测压法2.电子自动测压法自动间断测压法-临床广泛使用自动连续测压法： 指容积脉搏波动脉张力测量法多普勒法,5,无创间接测压法,无创间接测压法具有简便，易操作，无不良反应和并发症等优点。 无创间接测压法不可能迅速
2、、实时地了解动脉压力的改变。在抢救危重患者时不能满足临床需要。 血管严重收缩和血管壁僵硬的病人无创、间接测压法不易准确测定动脉血压。,6,动脉压监测,直接动脉内测压法避免了严重低血压和异常高血压时自动无创测压法可能出现的错误测量结果。 通过对动脉压力波形的识别和持续监测，指导诊断与治疗。 持续动脉内压力监测对危重病人的抢救及治疗更为重要。,7,内 容 提 要,血压的监测 血压的形成及其影响因素 血压的变化与管理,8,动脉血压的形成,动脉血压 ：动脉血管内血液对血管壁的压强。,9,动脉血压的形成因素,一个前提：心血管系统内有足够的血液充盈。 二个必要因素： 1)、心脏收缩射血：提供血液流动的势能
3、和动能。 2)、外周阻力：主要指小、微动脉对血流的阻力。与动脉血压成正比,10,循环血量和血管系统容量的比例,循环血量,血管容量,体循环平均充盈压,血压,11,一神 经 调 节,(一）心血管的神经支配,心血管活动的调节,12,（1）心脏的N支配 心交感N 心迷走N起源 脊髓胸段T1T5 延髓的迷走神经侧角神经元 背核和疑核分布 右：窦房结、房室肌前壁 右：窦房结左：房室交界、束支、 左：房室交界房室肌后壁 房室肌少量递质 NE ACh受体 1 阻断剂 心得安 阿托品,1、心 脏 的 N 支 配 和作用,13,（2）交感N和迷走N对心脏的作用,14,动脉血压 水重吸收,动脉血压,二、体 液 调
4、节全身性体液调节因素,15,循环血量 等适宜刺激,1.肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS),( 1 )刺激肾素分泌的因素( 2 )血管紧张素(A、A、A)的作用注 A：不具有活性，A：主要;A：A,16,2肾上腺素和去甲肾上腺素肾上腺素（E） 去甲肾上腺素（NE） 来 源 肾上腺髓质 肾上腺髓质、交感N节后纤维 共 性 兴奋 、受体，强心、缩血管、Bp 个 性 强心剂 升压剂心脏 结合1受体 基本同E正变时、正变力、正变传导作用 但在体心率心率心缩力心输出量SP （窦弓反射效应所致）血管 结合2受体 除冠脉外全身各器官血管缩骨骼肌、心、肝血管舒 外周阻力、DP 平滑肌 胃肠道、支气管血管舒
5、 较E弱,17,3、VP作用 正常时（少量VP）抗利尿效应，只有血浆浓度明显高于正常时；大量VP,提高压力感受性反射敏感性，缓冲升压效应； 是缩血管（除脑血管外）最强烈的一种体液因素。,18,4.心房钠尿肽（ANP）,适宜刺激来源作用,心血管活动 心率、每搏出量 血管舒张、外周阻力,水、盐重吸收 细胞外液量 抑制ADH的释放 抑制肾近球细胞释放肾素 抑制集合管对NaCl的重吸收 抑制肾上腺皮质球状带释放醛固酮 舒张出、入球小动脉肾血浆流量和GFR,BP,血容量、内皮素、VP,心 房 肌,合成释放,心 房 钠 尿 肽,19,5.血管内皮生成的血管活性物质,（1）舒血管物质 前列环素（PGI2）
6、内皮细胞内的PGI2合成酶可合成PGI2；血管内的搏动性血流对内皮产生的切应力可使内皮细胞释放PGI2 血管舒张。 内皮舒张因子（EDRF） NO 刺激 低氧、缩血管物质（NE、VP、A等）血管内的搏动性血流对内皮产生的切应力能激活内皮细胞膜受体的物质,20,内 容 提 要,血压的监测 血压的形成及其影响因素 血压的变化与管理,21,血压变化,高血压收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg 低血压系指成人肱动脉血压低于90/60mmHg,22,血压升高,体检时血压升高：白大衣高血压 疼痛、烦躁可引起血压升高：镇痛、镇静 阵发性血压升高：多见于嗜铬细胞瘤 左右上臂的血压相差较大：要考虑锁骨下
7、动脉及其远端有阻塞性病变 两上肢或上下肢的血压相差较大：见于主动脉夹层,23,高血压,原发性高血压 继发性高血压 高血压急症：血压严重升高（BP180/120mmHg），或伴发进行性靶器官损害的表现,24,低血压,急性低血压:短时间内，血压由于正常或较高水平迅速明显下降称为急性低血压，临床主要表现为晕厥与休克两大临床综合征。 慢性低血压:慢性低血压而伴有症状者，主要见于下列情况：体质性低血压 体位性低血压,25,血压下降原因,血容量 心泵功能障碍血管容积 ,26,影响动脉血压的因素,27,心泵功能障碍,心功能不全：病因治疗和改善心功能心律失常：病因治疗和抗心律失常心包积液及心脏压塞：心包穿刺,
8、28,危重病患者的容量不足的原因,发热 创伤 血流动力学不稳定 失血 线粒体功能障碍 烧伤 组织灌注不足 胃肠道丢失 氧输送降低 毛细血管渗漏综合征 器官衰竭血管内皮损伤 血液高凝状态,容量不足,29,出入量的计算，包括不显性失水及第三间隙渗漏（部分液体渗漏到第三间隙，循环平稳后，第三间隙液体转移到血管内） 血流动力学参数：BP CVP HR的动态变化，快速补液试验,有效循环血容量不足的判断,30,量出为入；缺什么补什么 胶体液可以是合成（明胶，淀粉，右旋糖酐），但与晶体液相比，合成的胶体液扩容效果更好且血管内的半衰期更长，但会影响凝血功能,补液方法,31,生理盐水 林格氏液,贺斯万汶 明胶
9、右旋糖酐,晶体,全血 红细胞 血浆,血及血制品,胶体,天然胶体,人工胶体,白蛋白,液体种类,32,充盈压升高，心排量增加，血压升高，外周阻力下降，良性反应 充盈压升高，前负荷过重，心排量减少，血压不升高或下降，不良反应 充盈压不升高：毛细血管渗漏,补充血容量的不同反应,33,血管容积增加,休克时血管扩张，血管床面积增加，有效循环血量相对不足，导致组织灌流及回心血量减少,34,缩血管药物的应用,去甲肾上腺素(NE) 作为首选缩血管药 需要更多缩血管药才能维持血压时，用肾上腺素（加用或替代） 提议可增加血管加压素0.03u/min，与NE同时或后续替代 提议在高度选择的病例（心律失常风险极小、存在低心输出量和或慢心率），以多巴胺作NE的替代（,35,36,谢谢！,36,
