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1、POEMS 综合征,定 义,POEMS综合征是一组以多发性感觉运动性周围神经病为主要表现，常伴有多系统损害及与浆细胞异常有关的临床症候群。,定 义,1980年，国外学者将该病的5种主要表现的第一个字母合并称为POEMS综合征：P：(Polyneuropathy)多发性周围神经病 O：(Organomegaly)脏器肿大 E：(Endocrinopathy)内分泌病 M：( Monoclonal gammopathy) 单克隆球蛋白病 S： (Skin change)皮肤改变,发病机制,目前还不十分明确一般认为本病属于自身免疫性疾病，其发病基础是浆细胞瘤，可伴发多发性骨髓瘤、孤立性浆细胞病、巨球
2、蛋白血症及良性丙种球蛋白血病等。目前多项研究发现POEMS综合征可能与： 1）前炎症性细胞因子(pro-inflammatory cytokines) 2）血管内皮生长因子(VEGF) 3）基质金属蛋白酶(MMP) 4）人类疱疹病毒型(HHV-8),发病机制,一、前炎症性细胞因子 1、TNF-a水平长期升高可导致： 炎性脱髓鞘神经病变 肝脾肿大 内分泌失调(包括低睾丸酮血症、促性腺激素反应性释放、肾上腺皮质功能减退、甲状腺功能低下和高泌乳素血症) 皮肤改变(如多毛、杵状指) 其他临床表现(如水肿、伴有体重减轻的脂肪酶抑制、高甘油三酯血症和腹泻),发病机制,一、前炎症性细胞因子 2、IL-1水平
3、升高 可以作用于中枢神经系统，引起厌食和棕色脂肪组织交感神经的激活，导致恶病质； 可以激活阿片促黑激素皮质素原基因，导致皮肤色素沉着。,发病机制,二、血管内皮生长因子（VEGF） 1、来源： 由肿瘤细胞分泌 由慢性炎性损害中的浆细胞和巨噬细胞分泌 由肿大的淋巴结分泌 由循环和骨中的浆细胞增殖所致,发病机制,二、血管内皮生长因子（VEGF） 2、作用： 导致脏器肿大：通常是肝、脾和淋巴结。 导致皮肤增厚：VEGF是真皮微血管内皮细胞促有丝分裂因子。,发病机制,三、基质金属蛋白酶(MMP)： 参与各种免疫介导的脱髓鞘神经病变： 降解神经系统血管基底膜的主要成分：胶原； 降解髓鞘基本蛋白，即外周神经
4、系统基本的髓鞘成分。四、人类疱疹病毒型(HHV-8)（尚存在争议）,临床表现,男性发病多于女性，男女之比为2:l至3:l。发病年龄多见于40-60岁。临床主要表现为多系统损害。,临床表现,P （多发性周围神经病）： 为本病最常见的症状，见于所有患者(100)。临床类似于慢性格林-巴利综合征。 特点是从足端开始，逐渐向近端发展，表现为双下肢对称性的麻木感、感觉异常、无力、发凉，可伴疼痛。 运动障碍在感觉症状之后出现。 颅神经损害主要表现为视乳头水肿。 肌电图：常显示神经传导速度降低或阻滞，远端潜伏期显著延长，肌肉动作电位进行性延长，远端纤颤电位。 神经活检：可发现轴突变性和原发性脱髓鞘。,临床表
5、现,O （脏器肿大）： 主要表现为肝（2482）、脾（2137）、淋巴结肿大（4265）。 肝肿大和某些病例脾肿大组织学正常，肝功多正常。淋巴结肿大患者病理常显示血管滤泡性增殖，60表现为Castleman病。 肾肿大也有描述，病理检查示微血管病性肾小球病变。 偶见心脏增大和心肌病变。,临床表现,E （内分泌病）： 常见的内分泌改变是性腺功能减退、糖耐量低减(2848)和甲状腺功能低下(10l8)。 阳痿(6778)、男子乳房发育(6870) 、闭经(68100)，可能与雌激素水平升高、睾酮降低、泌乳素水平升高有关。 糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能低下和阿狄森病也有报道。,临床表现,M
6、（单克隆球蛋白病及骨损害）： 绝大多数患者可检测到M-蛋白(87100)，少数患者在随访中发现。 M蛋白在血中值较低，如果检测前未作免疫固定，在血清蛋白电泳中约有近13的患者检测不出M蛋白。 绝大多数患者有骨损害，而绝大多数骨损害是骨硬化性骨损害(5482)。 骨质硬化患者病变部位活检可发现无性系浆细胞，可出现反应性骨髓增生。,临床表现,S （皮肤改变）： 皮肤损害见于5898的患者，最常见的皮肤改变是局灶性或全身性色素过度沉着 (9398)。 皮肤增厚(7785)有时与硬皮病相似。 多毛(7881)偶尔是全身的，但通常局限于四肢、胸部和面部。 也可表现有多汗、杵状指、雷诺现象、白甲等。,临床
7、表现,其它临床表现患者还可以表现为发热(4870)、胸水(2440)、腹水(1168)、外周水肿(2992)、视乳头水肿(3768)及肺动脉高压、肾脏病变、心肌缺血和动脉闭塞。,诊 断 标 准,诊断标准,国内诊断标准 ： 慢性进行性多发性周围神经病变； 脏器肿大； 内分泌障碍； 异常球蛋白血症； 皮肤改变，如色素沉着、皮肤增厚等； 水肿、胸腹腔积液； 视乳头水肿、脑脊液蛋白细胞分离现象，低热、多汗。包括和在内的两条或两条以上者可诊断为POEMS综合征，其中具备前5条者为完全型POEMS综合征，而其预后往往较差。第条作为诊断参考。,诊 断,诊断本病应注意： 观察周围神经损害，勿忽视颅神经的检查。
8、 在注重肝、脾和淋巴结的检查时还应观察心、肾等脏器的变化。 内分泌病变以性腺机能减退最常见。 所有的浆膜腔都有渗出现象，应注意对心包，胆囊和阴囊的检查。 M-蛋白阴性不能排除本病的诊断，所有病人都应努力寻求单克隆浆细胞增生的依据。由于病变多呈灶性分布，所以应该反复骨髓穿刺，最好在X线、核素扫描提示骨破坏的地方进行穿刺活检。还可通过多部位(骨髓、淋巴结、肾脏穿刺活检)组织免疫组化染色来确定。,鉴别诊断,多发性骨髓瘤：首发症状是骨部疼痛，而非多发性周围神经病； 其发病年龄较POEMS综合征晚； 肝、脾肿大常见，但周围淋巴结肿大较后者少； 血沉增快，血钙增高； M蛋白、尿本-周蛋白出现的频率明显高于
9、POEMS综合征； X线普遍显示骨质疏松、多发性溶骨性破坏，骨硬化少见； 并肾脏损害多见，可有淀粉样变； 内分泌改变较POEMS综合征少，骨髓穿刺浆细胞明显增高。,鉴别诊断,慢性格林-巴利综合征 ：主要表现为多发性周围神经病变及脑脊液蛋白的增高；一般不出现皮肤损害及内分泌功能障碍； 无骨骼损害及M蛋白、浆细胞浸润等。,鉴别诊断,结缔组织病： 也可出现多系统损害，但其肌肉损害多为肌源性； 血清蛋白电泳不出现M蛋白； 血中可测出自身抗体； 但有报告硬皮病或SLE与POEMS综合征同时存在。,鉴别诊断,Addisions病 ：也可出现色素沉着，但以暴露部位及关节伸曲面、 皱纹等多受摩擦部位为主，颜色
10、可深浅不等； 也可有疲乏无力，但不伴多发性周围神经病变； 低钠血症、高钾血症、低血糖； 无骨骼损害及M蛋白、浆细胞浸润等。 血尿皮质醇、ACTH兴奋实验及肾上腺影像学检查可鉴别。 但部分POEMS综合征可合并Addisions病,治 疗,以烷化剂为基础的化疗： 有报道环磷酰胺单独或者联合强的松治疗可以使40的患者获得临床缓解。 马法兰(左旋苯丙氨酸氮芥)是治疗浆细胞疾病中最有效的药物之一。国外报道，马法兰强的松治疗1652个月是安全有效的，约对40的POEMS综合征患者有效。,治 疗,皮质激素： 没有前瞻性的研究支持皮质激素对于POEMS综合征的效果。 但有个案报告和个人经验认为皮质激素是有效
11、的，至少15的患者单独使用皮质激素后临床症状改善，另外有7的患者疾病得到控制。 国外推荐泼尼松剂量是3060mgd，但停药和减量后易复发。,治 疗,其它治疗： 对有孤立的骨髓灶应行手术切除、放疗及化疗； 血浆置换和免疫球蛋白治疗对 POEMS综合征的疗效不确切； 近年来报道自体外周血造血干细胞移植治疗对POEMS综合征有效。患者全身症状缓解，神经功能亦有明显改善，但尚无远期疗效和大样本病例观察。 支持对症治疗,治 疗,中医治疗： 可归属于中医学痿证、水肿或虚劳等范畴； 中医学者认为本症其本为虚 (气虚、血虚、阳虚)而有血瘀水停之标实； 多以益气温阳、利水化瘀或温肾健脾活血化瘀为则。,预 后,平均存活时间33个月（2.75年），5年存活率约60。个别患者存活156个月（13年）。有研究表明，杵状指和水肿、积液或腹水对患者的预后有一定的影响：伴有杵状指的患者平均生存时间为31个月（2.58年）；伴有水肿、积液或腹水的患者的平均生存时间为79个月（6.58年）。死亡原因主要与全身衰竭或多发性周围神经病有关，心肺衰竭和感染是最常见的死因。包括日益恶化的治疗无效的胸水、腹水、心包积液导致的呼吸衰竭、心力衰竭；凝血功能异常导致的血栓、弥漫性血管内凝血；长期使用糖皮质激素和免疫抑制剂引发的感染。,谢 谢！,
