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1、ICU患者镇痛、镇静策略及护理,1,内容,ICU 患者为什么要镇痛镇静 镇痛镇静的目的和意义 ICU常用的镇痛镇静药 常见镇痛镇静效果评估 镇痛镇静患者的护理,2,镇静镇痛有无必要！,3,4,5,ICU 病人为什么要镇痛镇静,自身严重疾病的影响病人因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。环境因素 病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、 呼喊声），睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世隐匿性疼痛气管插管及气管切开，长时间卧床对未来命运的忧虑对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心这一切都使得病人感觉到极度的“无助”和“恐惧”，构成对病人的恶性刺激，增加着病
2、人的痛苦，甚至使病人因为这种“无助与恐惧”而躁动挣扎，危及生命安全,6,重症患者处于强烈的应激环境中 ,7,ICU 病人为什么要镇痛镇静,过度应激 人机不同步心肌氧耗 心肌缺血 导管移位，导管滑脱血压增高，颅内压增高,8,病人镇痛镇静的目的和意义,消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。减轻或消除病人焦虑，躁动甚至瞻望，防止病人的无意识行为，干扰治疗，保护病人的生命安全。降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担有少数报道还指出，对非常危重的病人，诱导并
3、较长时间维持一种低代谢的“休眠”状态，可减少各种应激和炎性损伤，减轻对器官的损害,9,病人镇痛镇静的目的和意义,镇痛镇静治疗通过控制过度应激对重症患者的病理生理产生影响，并起到预防多脏器衰竭的作用。今天的镇痛镇静，已不仅仅局限于患者的舒服和不躁动，已成为预防器官功能衰竭的重要手段。,10,适度镇痛镇静在ICU非常有必要,11,ICU常用的镇痛镇静药物,镇痛药 吗啡 派替啶 芬太尼 瑞芬太尼镇静药 米达唑仑 丙泊酚 安定 右美托咪啶,12,麻醉性镇痛药吗啡（morphine）,激动中枢神经阿片受体而产生强大的镇痛作用。对一切疼痛均有效，持续性钝痛效果优于间断性锐痛 在镇痛的同时有明显的镇静作用，
4、改善疼痛病人的紧张情绪 可抑制呼吸中枢，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，对呼吸中枢抑制程度为剂量依赖性，过大剂量可导致呼吸衰竭而死亡 可抑制咳嗽中枢，产生镇咳作用 可兴奋平滑肌，使肠道平滑肌张力增加而导致便秘，可使胆道、输尿管、支气管平滑肌张力增加。激发哮喘发作，而吗啡会使十二指肠乳头的奥迪氏扩约肌收缩。（支气管哮喘、胰腺炎禁用） 可促进内源性组织胺释放而导致外周血管扩张、血压下降，脑血管扩张、颅内压增高 有镇吐、缩瞳等作用,13,麻醉性镇痛药哌替啶 (pethidine),镇痛强度为吗啡的1 /10 对心肌有直接的抑制作用 血管扩张和心率增快 也引起呕吐、抑制胃肠蠕动和增加胆道内压力 临床应
5、用时注意接受单胺氧化酶抑制药物的病人 不宜与异丙嗪多次合用，否则可致呼吸抑制，引起休克等不良反应 不宜皮下注射，因对局部有刺激性,14,麻醉性镇痛药芬太尼,芬太尼的镇痛强度为吗啡的50100倍 芬太尼作用迅速，维持时间短，不释放组胺、对心血管功能影响小，能抑制气管插管时的应激反应 对心血管系统的影响轻，不抑制心肌收缩力，可显著降低低血容量患者的血压 没有组胺释放作用 脂溶性强 肌肉、脂肪、胃壁和肺组织是储存芬太尼的重要部位 快速注射可引起胸壁和腹壁肌肉强直从而影响通气 反复注射或大剂量注射后，可产生蓄积作用，在停药3-4小时后出现延迟性呼吸抑制 依赖性较吗啡和哌替啶轻,15,镇痛也很重要！,1
6、6,数钱能镇痛 ?!,金钱的象征力量 金钱提醒改变社交困惑和躯体疼痛Psychol Sci. 2009 Jun;20(6):700-6. Epub 2009 May 5.,17,镇静药,18,丙泊酚（propofol）,短效的静脉麻醉药 起效快，作用时间短，苏醒迅速。能抑制咽喉反射，有利于插管，很少发生喉痉挛。 对循环系统有抑制作用，作全麻诱导时，可引起血压下降，心肌血液灌注及氧耗量下降，外周血管阻力降低，心率无明显变化。 静脉注射常发生呼吸暂停，对支气管平滑肌无明显影响 。 丙泊酚能降低颅内压及眼压，减少脑耗氧量和脑血流量，镇痛作用很微弱。,19,苯二氮卓类药物,具有抗焦虑作用，镇静催眠作用
7、，加大剂量也不产生麻醉，但长期应用引起依赖性。 抗惊厥、癫痫作用，是治疗癫痫持续状态的首选药 。 中枢性肌肉松弛作用。 具有使用安全、起效快、耐受性良好的特点。 可产生近似生理性睡眠。治疗指数高，对呼吸影响小，安全范围大。,20,苯二氮卓类药物,按药物的半衰期长短分为短效、中效、长效三类。 短效类（半衰期12小时）：如三唑仑、咪达唑仑（速眠安）、去甲羟安定、溴替唑仑等。主要用于入睡困难和易醒。 中效类（半衰期1220小时）：常用的有羟基安定、氯羟安定、舒乐安定、阿普唑仑（佳乐定）、氯氮卓（利眠宁）等，主要用于入睡困难。 长效类（半衰期2050小时）：如安定、硝基安定、氯硝安定、氟基安定、氟硝安
8、定等，对于早醒和惊醒后难以再入睡较有效。,21,杰克逊死于丙泊酚 ?!,22,如何安全有效地进行镇静治疗,23,24,25,镇静治疗中医生顾虑多,J Crit Care. 2010;25:51,26,不合理镇静危害大,镇静不足: 焦虑、躁动，增加护理工作量 意外翻动、意外拔管 创伤后应激综合征 人机对抗通气/血流不匹配,镇静过度: 抑制胃肠蠕动和心血管系统 中心静脉压降低 撤药综合征 机械通气时间延长、撤机困难 瞻妄、昏迷 睡眠障碍 耐药、成瘾,血压升高、心率增快、耗氧量增加,ICU病人镇痛镇静,前提监测 （保障安全） 关键适度 （扬利抑弊，疗效最大化）如何适度评估 合理评估及时、准确、合适的
9、指标系统,27,疼痛评估,1. 语言评分法（VRS） 2. 视觉模拟法（VAS） 3. 数字评分法（NRS） 4. 面部表情评分法（FPS）,医疗人员应对ICU病人进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评估病人疼痛程度及治疗反应并记录。病人的主诉是评价疼痛程度和疼痛效果最可靠的标准，推荐临床使用NRS来评估疼痛程度。对于不能交流的病人，观察与疼痛有关的行为（运动、面部表情、姿势）和生理指标（心率、血压和呼频），以及检测镇痛治疗后参数变化也是评估疼痛的主要方法。,28,疼痛判断,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,不痛,痛，但可忍受,疼痛难忍,数字疼痛评分尺,不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧
10、烈 疼痛难忍面部表情疼痛评分法,29,常见镇痛评估,05描述庝痛量表（VRS-5）0级 无庝痛 1级 轻微疼痛:可忍受，能正常生活睡眠2级 中度疼痛:适当干扰睡眠，需止痛药 3级 重度疼痛:干扰睡眠，需麻醉止痛剂4级 剧烈疼痛:干扰睡眠较重5级 无法忍受的疼痛:严重干扰睡眠，伴其他症状，或被动体位,30,镇静程度和意识状态的评估,主观性评分 Ramsay评分 Riker镇静-焦虑评分（SAS） 肌肉活动评分法（MAAS）客观性评分 脑电双频指数（BIS） 其他EEG工具 心率变异系数、食道下段收缩性,31,Ramsay 评分,32,Ramsay评分的临床应用,对于一般的病人宜在3级对于手术后较
11、大创伤后的病人应使其达到5级对于病情平稳的患者只需达到2级注意事项：（1）若Ramsay评分 5级超过 6小时需停药（2）所有患者在停药之前最好将 Ramsay评分调至2级水平,33,Riker镇静-焦虑评分（SAS）评分,7分危险的激惹状态 ：试图拔除气管插管或其它导管或爬过床缘；攻击医护人员;6分十分兴奋状态 ：不能平静，需要肢体的约束，需防止其咬气管插管； 5分 兴奋状态：呈轻度兴奋，如试图坐起，言语可令其平静；4分平静和合作：精神平静、易于唤醒，能听从指令；3分镇静状态 ： 言语刺激很难唤醒、不能重复听从简单的指令；2分 深度镇静 ： 对疼痛等刺激有反应，但不能听从指令或自发移动肢体；
12、1分不能唤醒 ：对疼痛等刺激呈轻微反应或无反应。,34,肌肉活动评分法（MAAS）,35,36,脑电双频指数(BIS),BIS值为85-100为正常状态， 65-85为镇静状态， 40-65为麻醉状态， 低于40可能大脑皮层处于抑制状态,定义： 一种脑电信号分析方法，利用快速傅立叶转换技术分析脑电信号，通过计算机技术转化为一个量化指标，是一个无单位的简单数值，范围0（完全无脑电活动）100（清醒状态）,脑电双频指数检测-BIS,37,ICU 病人镇痛镇静的护理,38,对ICU镇痛、镇静病人应进行氧合、通气、循环和体温的监测Sp02是美国麻醉医师协会（ASA）规定的常规监测项目ETCO2对病人通
13、气不足的监测很有必要,基本监测,39,准确评估庝痛程度,病人主诉是黄金标准 主动询问，耐心倾听患者主诉庝痛程度及部位，性质选择合适的评分方法，避免评估误差,40,选择恰当的镇痛镇静措施,去除或减轻导致庝痛，焦虑和躁动的诱因，如：精神因素：压力大，悲伤，忧郁；环境因素：气温，噪音，强光；身体因素：不良姿势，低氧状态遵医嘱予镇痛镇静，对于合并庝痛患者，在实施镇静之前应先给予充分的镇痛治疗根据镇痛镇静效果不断调整剂量，及时观察评估镇痛镇静的效果,41,选择恰当的镇痛镇静措施,镇静过程中实施每日唤醒计划 为避免药物蓄积和药效延长，应每日定时中断镇静， 宜在白天进行，以评估患者的精神和神经功能状态，此可
14、减少用药量，减少机械通气时间和重症监护室停留时间，避免过度镇静，,42,每日唤醒的方法,每日定时暂时停止所有镇静药物输注,直至患者清醒并能正确回答至少34个简单问题 或者逐渐表现出不适或躁动,重新以原镇静剂量的0.5倍开始给药并滴定至目标镇静水平（Ramsay评分34分）,待脱机条件成熟后停止镇静,2000年由Kress提出,Kress JP , et al. N Engl J Med , 2000 , 342 (20) : 1471 - 7,43,加强宣教,告诉病人及家属使用镇静剂或镇痛剂时，能减少病人在机械通气时对呼吸机的对抗，增加舒适感，且苏醒迅速，完全，对呼吸循环系统无明显影响,44,
15、严密监测及处理不良反应，防止并发症,呼吸抑制 可能表现呼吸频率减慢，幅度小，缺氧，二氧化碳蓄积，应密切观察机械通气的正常运转和各项指标,结合镇痛镇静状态评估，及时调整治疗方案, 加强呼吸道护理低血压 镇静初期极易发生低血压，应严密监测血压，心率，心律。根据患者的血流动力学变化调整给药速度，力求血流动力学平稳，一旦出现低血压，立即查明原因，对因处理。尿潴留 皮肤瘙痒过度镇静,45,心理护理,每个人都需要被认识、被尊重，也就是病人希望能被重视。因此说，我们应主动与病人进行交流，了解病人情况，经常巡视病人，关心病人的冷热，做到态度诚恳，使病人产生信任感。需要提供信息和了解 我们应主动介绍一些情况 如各种治疗，用药的目的等，以取的病人的配合与合作需要新鲜感 病人由于住院而与家庭和社会脱离，因此感到寂莫，惦记子女等。我们应为病人解除烦闷，多与其沟通 ，使之能心情愉快的进行修养、治疗。,46,心理护理,需要安全感 应主动介绍有关方面的知识，经常鼓励患者，使安全和放心心理护理还应注意病房环境所产生的心理效应。因此护士要主动帮助病人调整环境，为病人一个良好的修养环境，加强病人房的环境管理，达到清洁、整齐、肃静、安全、舒适。,47,谢谢！,
