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1、慢性乙型肝炎防治指南解读,1,2,病原学 流行病学 自然史 预防 诊断 治疗的总体目标 抗病毒治疗的一般适应证 干扰素(IFN )治疗,2,核苷(酸)类药物治疗 免疫调节治疗及其他 抗病毒治疗推荐意见 特殊情况的处理 抗炎、抗氧化和保肝治疗 抗纤维化治疗 患者随访,2010年版慢性乙型肝炎防治指南 更新的主要内容,2,3,3,2010年版慢性乙型肝炎防治指南 更新的主要内容,4,治疗的总体目标,2005年中国慢乙肝防治指南1慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制或消除 HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生,从而
2、改善生活质量和延长存活时间。 2010年中国慢乙肝防治指南2慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。,4,1.慢性乙型肝炎防治指南. 中华肝脏病杂志2005 , 10 ( 4)：348357 2.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版). 临床肝胆病杂志 2011 , 27 (1)：1-16,“消除HBV”提法的删除，说明HBV感染是持续的，目前抗病毒药物只能抑制病毒复制，不能完全消除病毒。治疗的首要目标是最大限度地长期抑制HBV。因此慢乙肝的治疗需要一个长期的过程。
3、,4,2010版指南较05版指南抗病毒治疗更加积极,抗病毒治疗的一般适应证增加“ALT40岁）和组织学进展情况乙肝肝硬化治疗指证放宽,5,5,6,抗病毒治疗的一般适应证增加“纤维化S2”,6,纤维化贯穿于慢性肝脏疾病进展过程的始终。长期抗病毒治疗可以为患者带来组织学改善，包括纤维化逆转3,1.慢性乙型肝炎防治指南. 中华肝脏病杂志2005 , 10 ( 4)：348357 2.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版). 临床肝胆病杂志 2011 , 27 (1)：1-16 3. Chang TT, et al. HEPATOLOGY 2010;52:886-893 .,7,持续HBV DNA阳性，
4、但达不到适应证的患者，需要更加关注年龄和组织学进展情况,7,1.慢性乙型肝炎防治指南. 中华肝脏病杂志2005 , 10 ( 4)：348357 2.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版). 临床肝胆病杂志 2011 , 27 (1)：1-16,7,8,年龄40岁的慢性HBV携带者需考虑抗病毒治疗,8,1.慢性乙型肝炎防治指南. 中华肝脏病杂志2005 , 10 ( 4)：348357 2.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版). 临床肝胆病杂志 2011 , 27 (1)：1-16,8,9,HBV相关肝硬化的抗病毒治疗适应证放宽,9,慢性肝炎、肝硬化和HCC已发现于较低HBV DNA水平患者中,
5、 对于代偿期肝硬化患者，持续抗病毒治疗可以延缓或降低肝功能失代偿及HCC的发生率; 对于失代偿期肝硬化患者可以改善或稳定肝功能，延缓或减少肝移植的需求，延长生存期3,1.慢性乙型肝炎防治指南. 中华肝脏病杂志2005 , 10 ( 4)：348357 2.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版). 临床肝胆病杂志 2011 , 27 (1)：1-16 3.Lok AS & McMahon BJ. Hepatology, 2009. 50(3): p. 661-2,9,10,口服抗病毒药物的疗程延长,1.慢性乙型肝炎防治指南. 中华肝脏病杂志2005 , 10 ( 4)：348357 2.慢性乙型肝
6、炎防治指南(2010年版). 临床肝胆病杂志 2011 , 27 (1)：1-16 3. Chang TT, et al. HEPATOLOGY 2010;51:1-9. 4。Chang TT, et al. HEPATOLOGY 2010;52:886-893,10,长期治疗可以获得更多生化学、病毒学及组织学益处3,4,11,乙肝肝硬化患者需长期抗病毒治疗,11,1.慢性乙型肝炎防治指南. 中华肝脏病杂志2005 , 10 ( 4)：348357 2.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版). 临床肝胆病杂志 2011 , 27 (1)：1-16 3. Liaw, Y.F., Liver Int
7、, 2011. 31 Suppl 1: p. 117-21.,持续抗病毒治疗可以改善乙肝肝硬化患者的预后3,11,12,抗病毒药物的推荐,12,1.慢性乙型肝炎防治指南. 中华肝脏病杂志2005 , 10 ( 4)：348357 2.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版). 临床肝胆病杂志 2011 , 27 (1)：1-16,特别关注需长期抗病毒治疗的患者群体,13,慢性乙型肝炎防治指南(2010年版). 临床肝胆病杂志 2011 , 27 (1)：1-16,14,核苷（酸）类药物的耐药率,14,1。慢性乙型肝炎防治指南(2010年版). 临床肝胆病杂志 2011 , 27 (1)：1-16
8、2。EASL Clinical Practice Guidelines: management of chronic hepatitis B. J Hepatol, 2009. 50(2): p. 227-42. 3。Lok AS 131(6):1743-51.,*用0.01mg、0.1mg或0.5mgETV治疗24周后的167名患者，继续服用0.5mg，治疗到3年时，其总体累积耐药率为3.3，其中一开始就服用0.5mg患者的3年累积耐药率为1.7%。*在72周有血清HBV DNA持续检出且替诺福韦耐药风险非常大的患者加用恩曲他滨治疗，因此TDF单一治疗72周后的耐药性数据不确定。,15,关于
9、预测疗效和优化治疗,治疗早期病毒学应答情况可预测其长期疗效和耐药发生率。 国外据此提出了核苷(酸)类药物治疗慢性乙型肝炎的路线图概念，强调治疗早期病毒学应答的重要性，并提倡根据HBVDNA监测结果给予优化治疗。 各个药物的最佳监测时间点和判断界值可能有所不同。而且，对于应答不充分者，采用何种治疗策略和方法更有效，尚需前瞻性临床研究来验证。,慢性乙型肝炎防治指南(2010年版). 临床肝胆病杂志 2011 , 27 (1)：1-16,15,以早期应答判断疗效，指导治疗方案不是最佳选择 如条件允许，开始治疗时宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物,16,核苷（酸）类药物治疗的安全性,1。慢性乙型肝
10、炎防治指南(2010年版). 临床肝胆病杂志 2011 , 27 (1)：1-16 2。Lok AS & McMahon BJ. Hepatology, 2009. 50(3): p. 661-2,16,17,核苷（酸）类药物耐药的预防和治疗 2010版指南新增内容,17,1.严格掌握治疗适应证 2.谨慎选择核苷（酸）类药物：3.关于联合治疗：对合并HIV 感染、肝硬化及高病毒载量者，宜选用强效低耐药的药物，或尽早采用无交叉耐药位点的核苷（酸）类药物联合治疗4.治疗中密切监测，定期检测HBV DNA，以及时发现原发性无应答或病毒学突破。一旦发现耐药，尽早给予救援治疗5.尽量避免单药序贯治疗,如
11、条件允许，开始治疗时宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物,慢性乙型肝炎防治指南(2010年版). 临床肝胆病杂志 2011 , 27 (1)：1-16,18,慢性乙型肝炎治疗流程图,慢性乙型肝炎防治指南(2010年版). 临床肝胆病杂志 2011 , 27 (1)：1-16,2010版指南以有无肝硬化做为区分，将HBV DNA作为决定抗病毒治疗的首先考虑因素,19,2010版中国指南更新要点,治疗适应证的放宽： 肝组织活检：ALT40岁的患者需考虑给予抗病毒治疗 肝硬化治疗适应证： HBeAg阳性患者HBV DNA的水平由原来的5次方下降为4次方，HBeAg阴性患者HBV DNA水平由4次方
12、下降为3次方。 疗程的延长 HBeAg(+)慢乙肝：延长疗程可减少复发 HBeAg(-)慢乙肝：停药后易复发，可以延长疗程 代偿期肝硬化：停药标准尚不明确 失代偿期肝硬化：不可随意停药 将HBV DNA作为决定抗病毒治疗的首先考虑因素,慢乙肝的治疗目标是最大限度地长期抑制HBV,更积极的抗病毒治疗,20,2010版中国指南更新要点（续）,20,如条件允许，开始治疗时宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物 HBeAg(-)慢乙肝：最好选用耐药发生率低的核苷类似物治疗 代偿期肝硬化： 最好选用耐药发生率低的核苷类似物治疗 失代偿期肝硬化：选用耐药发生率低的核苷类似物治疗,更重视抗病毒治疗耐药的预防与管理,21,21,谢谢！,
