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1、糖尿病酮症酸中毒的治疗和护理,血肿科 彭燕,学习目标,1.了解糖尿病酮症酸中毒的定义、诱因、 诊断;2.掌握糖尿病酮症酸中毒的护理要点;3.掌握降糖药的分类和服用时间.,病史介绍,床 号 ：17 床 姓 名 ：宣文英 住院号 ：201132415性别 ：女 年龄 :64岁 入院日期 ：2011.12.18入院诊断： 卵巢癌术后糖尿病酮症酸中毒2型糖尿病精神分裂症腹部感染？电解质紊乱,现病史,2011.11.12在全麻下行全子宫+双附件+大网膜+阑尾切除术 2011.11.27行TP（紫杉醇+卡铂）化疗 2011.02.22开始行泰素帝+卡铂化疗9周期 2011.10、11月给予CIK免疫细胞治
2、疗,既往史,精神分裂症史20年 糖尿病史5年 服用阿卡波糖、二甲双胍、抗精神药物等应用，曾不规律使 用普通胰岛素治疗，血糖未监测,病史介绍,患者因“卵巢癌术后1年余，神志淡漠言语困难2小时”入院，神志淡漠，言语困难，平车推入病房，双侧晶体混浊，对光反射迟钝，双肺呼吸音粗，肺底可闻及少许湿性啰音；中下腹可见约20cm手术疤痕，浅表淋巴结未及肿大，腹软，肝脾肋下未及。,病史介绍,入院后急诊查血糖31.9mmolL,酮体+T：38.8 P：100次/分R:22次/分 BP:130/80mmHg医嘱告病重，给予心电监护、胰岛素、氯化钾、西乐葆、 酸左氧氟沙星应用12.19 07：00患者神志清楚T：3
3、6.3 P：90次/分R:22次/分 BP:90/60mmHg,体格检查,什么是酮症酸中毒？,糖尿病酮症酸中毒DKA（diabetes ketoacidosis）：是由于胰岛素不足以及升血糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质的代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症。,主要诱因有哪些？,任何能引起体内胰岛素绝对或相对不足的因素，都可能引起酮症酸中毒的发生，常见的诱因如下：1. 感染是常见的诱因，多为急性感染或慢性感染急性发 作。2. 急性心肌梗死、中风、手术、精神紧张等引起应激状态时。3. 胃肠道疾病引起呕吐、腹泻、厌食，导致重度失水和进食
4、不足。4. 胰岛素剂量不足或原使用胰岛素治疗的患者突然中断使用。,5. 妊娠和分娩。6. 对胰岛素产生了抗药性。7. 过多进食含脂肪多的食物、饮酒过度或过度限制进食糖类食物(每天小于100克)。8. 其他不明因素约占10%-30%。,酮症酸中毒按其程度可分为轻度、中度及重度3种情况:轻度实际上是指单纯酮症，并无酸中毒; 有轻、中度酸中毒者可列为中度; 重度则是指酮症酸中毒伴有昏迷者，或虽无昏迷但二氧化碳结合力低于10mmol/L，后者很容易进入昏迷状态。,糖尿病酮症酸中毒的临床表现主要有哪些?,症状和体征：1.糖尿病症状加重和胃肠道症状 DKA代偿期，病人表现 为原有糖尿病症状如多尿、口渴等症
5、状加重，明显乏力，体重减轻;随DKA病情进展，逐渐出现食欲减退、恶心、呕吐，乃至不能进食进水。少数病人尤其是1型糖尿病患儿可有广泛性急性腹痛，伴腹肌紧张及肠鸣音减弱而易误诊为急腹症。原因未明，有认为可能与脱水、低血钾所致胃肠道扩张或麻痹性肠梗阻等有关。应注意或由少见的诱发DKA的急性原发性腹内疾病引起。如非后者，纠正代谢紊乱腹痛即可缓解。,2.酸中毒大呼吸和酮臭味 又称Kussmaul呼吸，表现为呼吸频率增快，呼吸深大，由酸中毒所致，当血pH7.2时可能出现，以利排酸;当血pH7.0时则可发生呼吸中枢受抑制而呼吸麻痹。重度DKA，部分患者呼吸中可有类似烂苹果味的酮臭味。3.脱水和(或)休克 中
6、、重度DKA病人常有脱水症状和体征。高血糖导致大量渗透性利尿，酸中毒时大量排出细胞外液中的Na ，使脱水呈进水性加重。当脱水量达体重的5%时，患者可有脱水征，如皮肤干燥，缺少弹性，眼球及两颊下陷，眼压低，舌干而红。如脱水量超过体重的15%时，则可有循环衰竭，症状包括心率加快、脉搏细弱、血压及体温下降等，严重者可危及生命。,4. 意识障碍 意识障碍的临床表现个体差异较大。早期表现为精神不振，头晕头痛，继而烦躁不安或嗜睡，逐渐进入昏睡，各种反射由迟钝甚而消失，终至进入昏迷。意识障碍的原因尚未阐明。严重脱水、血浆渗透压增高，脑细胞脱水及缺氧等对脑组织功能均产生不良影响;有认为血中酮体尤其是乙酰乙酸浓
7、度过高，可能与昏迷的产生关系密切，而-羟丁酸堆积过多为导致酸中毒的重要因素，丙酮则大部分从呼吸排出且其毒性较小。 5.诱发疾病的表现 各种诱发病均有其自身的特殊表现，应予注意识别，避免与DKA相互混淆或相互掩盖而延误诊治。DKA的诊断并不困难，关键在于想到DKA发生的可能性。DKA主要易发于1型糖尿病，对于某些发病急骤的1型糖尿病患儿，有时可误诊为急性感染或急腹症，临床应予以重视。2型糖尿病起病隐蔽，可能病后多年而未获诊断，发生DKA者相对较少，但也可在上述各种诱因存在的情况下，即使患者病前并无糖尿病史，也可发生DKA。,诊断DKA的要点 (1)糖尿病的类型，如1型糖尿病发病急骤者;2型糖 尿
8、病并急性感染或处于严重应激状态者。 (2)有酮症酸中毒的症状及临床表现者。 (3)血糖中度升高，血渗透压正常或不甚高。 (4)尿酮体阳性或强阳性，或血酮升高，是DKA的重要诊断依据之一。 (5)酸中毒，较重的DKA患者多伴有代偿或失代偿性酸中毒，并排除其他原因所致酸中毒。,遇到糖尿病酮症酸中毒的患者我们该怎样护理？,1.迅速建立静脉通道入院立即建立两条静脉通道，（最好在同一侧肢体，另侧便于测血压及采集血清检查标本）两管输液分别用于：一管为快速输注生理盐水，另一管慢滴小剂量胰岛素，定时检查血糖如下降至于14mmo1/L以下时，及时报告医生改变胰岛素剂量。补液原则：视病情而定，如患者已进入中重度脱
9、水阶段，无心肺功能不全者，必须立即快速输入生理盐水10002000ml，在2小时内输液在24小时内需达总量30006000ml；如患者合并心功能不全，神志不清者应减慢速度，并插胃管灌液，方能减轻心肺过重负荷，避免心力衰竭及肺水肿的发生；神志清者鼓励饮水，能有效地改善脱水症状,病史介绍,2.按医嘱准确足量使用胰岛素抢救糖尿病酮症酸中毒病人，使用胰岛素与及时补充液体是非常重要的同步措施。,3.严密观察病情的变化定时测量血压、脉搏、呼吸、观察意识、瞳孔等生命体征的变化，准确记录尿量及出入量。 观察患者的皮肤、粘膜、声调等。 如发现患者不能平卧，而需要高枕或半卧位时，应警惕有可能发生心力衰竭。 如出现
10、心率明显加快至140160次/分钟，呼吸加快加深，说明酮症酸中毒症状仍未改善，应及时调整输液速度。 如脱水严重者会出现皮肤粘膜干燥，由于唾液分泌减少会出现口干、声嘶、语调低沉，准确记录尿量为治疗用药提供依据。,4.预防感染糖尿病患者，易出现各种感染并发症，如合并肺部感染，泌尿系感染，皮肤、口腔感染等时有发生。就先预防为主，在按医嘱使用抗生素的同时，护理人员应帮助重病者翻身，拍背、皮肤保持清洁及注意口腔、会阴部的清洁护理。,5.按时采集血标本为准确补充液体，及时纠正水电解质、酸碱失衡提供数据，及时调整各种治疗方案，杜绝无根据的盲目用药，避免给病人增加痛苦及延误病情。,6.饮食疗法是糖尿病整体治疗
11、的基础，患者入院后给予科学的饮食管理及指导，一律由营养室专职护士按要求制订出个体化饮食方案，合理餐次安排，均衡的饮食结构，合理控制总热能、蛋白质、脂肪、碳水化合物三大营养物质比例适当，无机盐和维生素应满足机体需要，保证充足的食物纤维等。使患者提高对饮食治疗与药物治疗之间的相互关系及重要性的认识，自觉配合治疗。,降糖药的分类,1. 必须在饭前30分钟服用的药物主要是指磺脲类降糖 药，包括格列苯脲（优降糖）、格列齐特（达美康）、格列吡嗪（美吡达）、格列喹酮（糖适平）。原理：这类降糖药主要是通过刺激胰岛细胞分泌胰岛素才能发挥作用，故应在餐前30分钟服用。,2. 必须在餐前520分钟内服用的药物如非磺
12、脲类胰岛素促泌剂，包括瑞格列奈（诺和龙）、那格列奈（唐力）。原理：此类药物起效快，作用时间短，其作用前提是必须有葡萄糖存在，故仅在进餐时才能刺激胰岛细胞分泌，餐前半小时或餐后服用可能引起低血糖，故应在餐前520分钟口服为好。,必须在饭后口服的降糖药如二甲双胍类原理：其主要是通过增强肌肉、脂肪等外周组织对葡萄糖的摄取和利用，从而起到降低血糖的作用，因为双胍类对胃肠道有刺激，引起恶心、呕吐、腹胀等症状，故应在饭后服用。,必须与第一口饭同服，同时强调嚼服的药物如阿卡波糖（拜糖平）、优利波糖（倍欣）原理：主要作用于小肠内竞争性抑制糖苷水解酶，延迟和减少小肠内碳水化合物分解为葡萄糖，延缓小肠内葡萄糖的吸
13、收，使餐后血糖水平下降。此药与第一口饭同时嚼服效果最佳，如果在餐后或餐前服用，效果就要大打折扣，起不到降糖效果。,必须在清晨空腹时服用的药物如胰岛素增敏剂罗格列酮、吡格列酮、曲格列酮、环格列酮、恩格列酮 原理：主要作用于肌肉、脂肪和肝脏组织，此药增加组织细胞受体对胰岛素的敏感性，有效地利用自身分泌的胰岛素，使葡萄糖尽快地被细胞利用，使血糖下降，此药降糖作用可以维持24小时，每日仅需服药一次。,糖尿病患者应该怎样宣教呢？,注意饮食 禁止吃甜食和许多种水果，因为葡萄糖、蔗糖，消化吸收快，食用后将使血糖升高;少吃碳水化合物含量高的食物，如白薯、土豆、藕等;最好也不要饮酒。糖尿病人可以多吃高纤维食物，
14、促进机体的糖代谢。含糖低的蔬菜。如韭菜、冬瓜、南瓜、西红柿等。多吃含钙的食物。缺钙能促使糖尿病人的病情加重。如虾皮、海带、排骨、 黄豆、牛奶等。富含硒的食物。硒有与胰岛素相同的调节糖代谢的生理活性。如鱼、香菇、大蒜等，它们能降低血糖、改善糖尿病症状。富含维生素B和维生素C的食物。补足这两种元素，有利于减缓糖尿病并发症进程，对减轻糖尿病视网膜的病变、肾病有利。如鱼、奶、白菜、豆类等。,按时服药 降糖药一定要带在身边，并准时按量应用。对于应用 胰岛素的病人，不能因其他疾病出现时随意减少或中止胰岛 素的治疗，应尽快找医生处理，调整胰岛素用量。最好能购 置一台血糖测量仪，经常自测血糖可使降糖药应用得更准确、 合理。,注意休息 过度劳累或长期精神紧张，可引起血糖增高，因此，必须保障足够的睡眠，中午要有午休。适当运动 运动可增加机体对葡萄糖的利用，是治疗糖尿病的方法之一。糖尿病人再忙也要坚持每天锻炼20分钟，运动强度不宜过大。,谢谢大家！,
