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1、慢性上尿路梗阻解除后肾功能的恢复能力（综述） AA.Shokeir et al:BJU 1999.83,1117,前言,上尿路梗阻是许多泌尿系统疾患的最终结果。 除了一些输尿管结石和医源性原因，一般梗阻都是慢性和不全性的。 精确判断肾功能的恢复能力对于泌尿外科医生来说非常重要。,影响肾功能恢复的因素,梗阻持续的时间 对侧肾的功能 年龄 肾盂淋巴管返流 输尿管和肾盂的顺应性 其它因素,梗阻持续的时间,单侧肾解除梗阻后肾功能的恢复程度与梗阻时间密切相关。 狗在单侧肾完全梗阻40天后，肾功能几乎不能恢复，但人类的情况尚不知道。 有临床病例报道在完全梗阻150天后肾功能仍恢复。 动物试验数据无法与临床
2、病例相提并论。,影响肾功能恢复的因素,梗阻持续的时间 对侧肾的功能 年龄 肾盂淋巴管返流 输尿管和肾盂的顺应性 其它因素,对侧肾功能（1）,过去对抗平衡的理论认为一旦对侧健肾充分代偿增大后，患肾功能在解除梗阻后很难恢复。 患肾积水萎缩在6个月左右完成，同时健肾的代偿性增大在46周即可完成。,对侧肾功能（2）,但这种理论目前受到挑战，在动物和人体的研究均表明不论健肾代偿增大与否，一些功能很差的肾都可恢复。 尤其在对侧肾功能受损或切除的情况下患肾的恢复更显著。,对侧肾功能（3）,Schirmer et al：当一侧肾完全梗阻2周后，氧的消耗量下降到正常的30。 如果此时解除梗阻，氧耗量可恢复到正常
3、的70。 如果此时对侧肾出现梗阻，氧耗量可恢复到正常的87。,影响肾功能恢复的因素,梗阻持续的时间 对侧肾的功能 年龄 肾盂淋巴管返流 输尿管和肾盂的顺应性 其它因素,年龄（1）,动物（鼠）试验表明年龄是影响肾梗阻后肾功能损害的重要因素。 Provoost et al：未成年的肾在梗阻后较成年的肾更易受损。进一步的大量试验证实了这一观点。 Josephson et al：新生小鼠肾不完全梗阻后肾功能的损害较断奶后和青春期的小鼠更重。 在小鼠中先天性的肾积水不一定伴有肾功能的损害。,年龄（2）,一般认为儿童肾功能恢复的潜能较好。 Koff Compbell：对45例新生儿肾积水的研究表明即使最严
4、重的肾功能损害也有良好的恢复能力。 PAssiouny：10例新生儿伴有可触及的肾积水，GFR10（理论认为是不可恢复的），解除梗阻后肾功能恢复良好。 但也有相反的研究认为GFR10的肾重建术后长期随访功能不能恢复，不可避免地再次手术切除肾脏。,影响肾功能恢复的因素,梗阻持续的时间 对侧肾的功能 年龄 肾盂淋巴管返流 输尿管和肾盂的顺应性 其它因素,肾盂淋巴管返流,有假说提出肾盂淋巴管返流可保护肾功能。 肾盂尿通过淋巴管重吸收可代替肾小球的滤过功能。 单独结扎淋巴管，肾小管不会出现坏死，但如果同时结扎淋巴管和输尿管，肾就会出现严重的损害甚至坏死，而且在几天而不是几个月内就会发生。,影响肾功能恢
5、复的因素,梗阻持续的时间 对侧肾的功能 年龄 肾盂淋巴返流 输尿管和肾盂的顺应性 其它因素,输尿管和肾盂的顺应性,如果输尿管肾盂顺应性良好，可减缓压力，保护肾功能。 如果输尿管肾盂顺应性较差，特别是肾内型肾盂，肾盏明显扩张，肾皮质萎缩。,影响肾功能恢复的因素,梗阻持续的时间 对侧肾的功能 年龄 肾盂淋巴返流 输尿管和肾盂的顺应性 其它因素,其它因素,感染 药物或肾毒性的物质 儿童肾发育不良,预测肾功能恢复能力的方法,IVU和B超 核素肾显像 肾造瘘（PCN） 手术探查 尿酶 Transforming growth factor- (TGF-) Doppler超声 肾活检 肾实质体积测定 肾功能
6、储备,IVU和B超,IVU不能用于判断肾功能的恢复能力，不论成人或儿童许多IVU不显影的肾脏在解除梗阻后肾功能恢复良好。 B超通过测量肾实质的厚度可很好地评估肾损害的程度。 B超可诊断肾实质的病变。 B超对于儿童可估计肾功能恢复的潜能，能明确显示肾停止发育或发育减缓。,预测肾功能恢复能力的方法,IVU和B超 核素肾显像 肾造瘘（PCN） 手术探查 尿酶 Transforming growth factor- (TGF-) Doppler超声 肾活检 肾实质体积测定 肾功能储备,肾核素显像（1）,常用的包括99mTc-DTPA、131I-OIH和99mTc-DMSA。它们被肾不同的部位吸收，反映
7、不同的功能。 99mTc-DTPA肾小球滤过GFR 131I-OIH肾小球滤过和肾小管分泌反映肾的血流优于GFR 99mTc-DMSA聚集于近端小管的细胞质内肾皮质的功能,肾核素显像（2）,梗阻早期，肾小管功能变化较少， 131I-OIH和99mTc-DMSA可反映肾功能减低的情况。 梗阻进展期，肾小管功能受损严重， 99mTc-DTPA可反映肾功能的情况。 在IVU、 131I-OIH和99mTc-DMSA都不显影的情况下， 99mTc-DTPA可反映剩余的肾功能。 99mTc-MAG3代替131I-OIH，更准确的评估肾功能的恢复能力。,肾核素显像（3）,GFR或肾血流10，肾功能恢复的可
8、能性较大。 但对于儿童肾核素显像往往出现错误的判断，需要进一步的研究。,预测肾功能恢复能力的方法,IVU和B超 核素肾显像 肾造瘘（PCN） 手术探查 尿酶 Transforming growth factor- (TGF-) Doppler超声 肾活检 肾实质体积测定 肾功能储备,肾造瘘（1）,术前肾造瘘可提供肾功能恢复能力的信息。 Ransley et al：患PUJ狭窄的新生儿，肾功能均较差，行肾造瘘后3周，99mTc-DTPA 10%肾盂成型术切除13的病人肾功能有相当的恢复。作者推荐如果没有引流就不能切除肾脏。 此后作者又改变了观点： 99mTc-MAG310即可肾切除。,肾造瘘（2
9、）,Cronan：肾造瘘后肾功能充分恢复到新的基线需要8周的时间。 对于肾功能较差的新生儿不推荐造瘘，因为操作困难、容易感染、肾盂的退缩、肾脏的损害、增加肾盂成型术的难度和并发症。,预测肾功能恢复能力的方法,IVU和B超 核素肾显像 肾造瘘（PCN） 手术探查 尿酶 Transforming growth factor- (TGF-) Doppler超声 肾活检 肾实质体积测定 肾功能储备,手术探查,Bassiouny：10例患PUJ狭窄99mTc-DTPA 1cm被认为是肾功能恢复良好的指标。 但积水肾的皮质厚度是不规则的，测量一点或多点不能反映真实情况。 应用超声、CT、MR测量整个肾实质
10、的体积更准确。 手术前的肾穿刺活检和肾实质体积测量，即能定性又能定量预测肾功能的恢复能力。,预测肾功能恢复能力的方法,IVU和B超 核素肾显像 肾造瘘（PCN） 手术探查 尿酶 Transforming growth factor- (TGF-) Doppler超声 肾活检 肾实质体积测定 肾功能储备,肾功能储备,通过利尿药、多巴胺或氨基酸测量肾功能的储备。 但与肾功能恢复能力的关系尚不能确定。,结论,IVU不能反映肾功能的恢复能力。 一般认为99mTc-DTPA 10%肾功能很难恢复。 对于新生儿和儿童肾核素显像往往提供错误的信息，应结合其它指标。 单独应有一个指标很难预测肾功能的恢复能力，应结合不同的方法，作出恰当的决定。 发展的方向是应用一些无创的方法，如尿酶、 TGF-和RI等。 肾的组织学变化、肾体积、肾的储备能力等指标的意义有待进一步研究。,谢谢,
