颈部包块诊断与鉴别诊断

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1、颈部包块的诊断及鉴别诊断,Diagnosis搜集资料,1、病 史 ：年龄、性别，肿块存在的时间、发展速度、有无 疼痛等。 2、查 体 ：肿块部位、数目、大小、形状、表面皮肤颜色、 肿块质地、边界、有无压痛、活动度、波动与搏动、有无血 管杂音。 3、辅助检查：超声、X线、CT、MRI 4、穿刺活检：安全、方便、快速、创伤性小，阳性率高，有较高的诊断价值。 5、切除活检：经多方检查与穿刺针吸活检仍未能确定肿块 性质者可采用此法。,Diagnosis加工分析,经验 -3个“7”-N个80% 位置 -解剖-间隙 分类 -病因-性质 -来源,Diagnosis加工分析,经验 -3个“7”-N个80% 位

2、置 -解剖-间隙 分类 -病因-性质 -来源,3个“7规律”,根据病程7年以上，可能是先天性疾病7月左右，恶性肿瘤几率较大7天左右，急性炎症、肿瘤伴炎症或出血的可能性大,Diagnosis加工分析,经验 -3个“7”-N个80% 位置 -解剖-间隙 分类 -病因-性质 -来源,颈部包块 20%甲状腺肿块 80%非甲状腺肿块 20%炎性及先天性肿块 80%新生物 20%良性肿瘤 80%恶性肿瘤 20%原发性肿瘤 80%转移性肿瘤 20%原发灶在锁骨下区 80%原发 灶在锁骨上区,颈部包块80%的规律（仿Skandalakis） - Skandalakis对颈部非甲状腺肿块进行统计，总结了80%规

3、律,Diagnosis加工分析,经验 -3个“7”-N个80% 位置 -解剖-间隙 分类 -病因-性质 -来源,anatomical partition,颈部常见肿块的位置,颈 部 间 隙,1、脏层间隙 2、颈动脉间隙 3、颈后间隙 4、椎旁间隙 5、咽后间隙 6、颈前间隙,Diagnosis加工分析,经验 -3个“7”-N个80% 位置 -解剖-间隙 分类 -病因-性质 -来源,病因 性质 “淋” 或 “非淋”,肿瘤甲状腺病变炎性肿块先天性肿块其他,淋巴结包块(54. 32%-64. 35 %) （1）特异性淋巴结炎 （2）非特异性淋巴结炎 （3）恶性淋巴瘤 （4）淋巴结转移癌非淋巴结包块（

4、35. 65%45. 68 %）绝大多数是良性病变,一般为囊性或质软肿物,囊性 淋巴结囊性变 肿瘤囊性变 腺体囊肿 脓肿实性 颈动脉体瘤 神经源性肿瘤 血管瘤 淋巴性肿瘤,颈部肿块 20%甲状腺肿块 80%非甲状腺肿块 20%炎性及先天性肿块 80%新生物 20%良性肿瘤 80%恶性肿瘤 20%原发性肿瘤 80%转移性肿瘤 20%原发灶在锁骨下区 80%原发 灶在锁骨上区,非恶性包块,A:Congenital massesB:InflammationC:NeoplasmD:Thyroid disease,Congenital masses,甲状舌管囊肿 鳃裂囊肿 囊性淋巴管瘤 皮样囊肿和上皮样

5、囊肿 胸腺和气管囊肿 喉气囊肿,1、甲状舌管囊肿 （1）本病属先天性疾病，故多见于110岁儿童，囊肿多在颈正中线舌骨上下部，尤以舌骨上区为多，一般无自觉症状。（2）肿块质软，界清，和表面皮肤无粘连，但可随吞咽活动，伸舌试验阳性。,（3）穿刺液为黄色，透明微混浊或粘稠。易继发感染，感染后内容物即为脓性液体。,影象学表现：颈部中线囊性肿块，位于舌骨水平上下。 CT表现：光滑薄壁肿块，液体CT值1018HU， CT值高反映蛋白含量高和伴有感染。囊肿常不分叶，偶见分隔，增强后常有环状强化。,鉴别诊断： 粘膜下肿块或喉气囊肿：甲状舌管囊肿可突入声门前间隙。 第二鳃裂囊肿：甲状舌管囊肿可位于甲状软骨水平外

6、侧。 癌变：囊内出现异常的肿块应考虑并发癌肿 ，1%囊内可发生鳞癌，80%是不同类型的乳头状癌。,胚胎发育的早期，在头下部 和颈侧方出现6对实质性的鳃弓。 在发育过程中各个鳃弓互相融合形成面下部和颈部的各个结构和器官后，鳃裂消失。如果鳃裂没有完全消失，有上皮组织残留就可以形成囊肿和瘘。,2、鳃裂囊肿：,鳃裂囊肿以颈上部第二鳃裂好发，第一鳃裂囊肿少见，第三、四鳃裂囊肿罕见。,分二型：I型位于外耳道附近，也可位于腮腺或下颌角；II型与颌下腺有关或位于颈前三角。 年龄：20岁前发病。 临床表现：外耳道至下颌角反复发作脓肿和其它感染（窦道）瘘多于脓肿。 病史：腮腺脓肿反复发作，对抗炎和外科引流效果不理

7、想。囊肿类似于腮腺肿瘤，可伴有面神经麻痹。,第一鳃裂囊肿（或称腮腺淋巴上皮囊肿）,年龄：见于任何年龄，2040岁多见。 部位：沿胸锁乳突肌前上1/3。90%位于颈动脉鞘浅面，少数穿过颈动脉分叉至咽侧壁，需要与咽旁肿块鉴别。 形态：一般呈圆形，生长缓慢，感染后可突然肿大，肿块多为胸锁乳突肌掩盖，部分在肌前缘突出。,第二鳃裂囊肿：,多位于颈中下部或锁骨附近 罕见，但在颈后三角囊性病变中第三鳃裂囊肿仅次于淋巴管囊肿。第四鳃裂囊肿常表现为窦道，而不是囊肿或瘘管。 第三鳃裂囊肿位置与第二相同，但瘘管位于颈总和颈内动脉的后方，穿过甲状舌骨膜与梨状窝或喉相通，典型位置位于胸锁乳突肌深部。 第四鳃裂起源于梨状

8、窝和舌骨骨膜，沿气管、食管鞘下降至纵隔。,第三、第四鳃裂囊肿,发病率：占儿童良性肿瘤的5%，是最常见的淋巴管瘤。 年龄：8090%在2岁前发病，成人少见。 病因：起源于胚胎淋巴管的残留组织。 部位：7580%的淋巴水瘤累及颌面下部和颈部，儿童最常见的位置是颈后间隙和口腔，成人常见于舌下腺、颌下腺和腮腺间隙，其他部位有腋下、纵隔和腹腔。 生长方式：生长缓慢，呈葡行性，不超过筋膜间隙，病变向下经颈后三角向腋下和纵隔或向前向口底生长，如果肿块很大，可跨过中线。,3、淋巴水瘤（囊性淋巴管瘤）：,临床症状：无痛性、柔软或半实性颈部肿块，大小变化大，巨大的肿块可压迫气管。并发出血、感染或外伤时可突然肿大。

9、 病理特征：由多发扩大的囊性间隙组成，囊内有薄的分隔，囊肿直径从数毫米10厘米，囊壁为上皮细胞和胶元结缔组织组成。病变可以向邻近软组织生长，可侵入肌肉内和血管周围。 CT特征：缺乏边界、多灶性、低密度肿块，典型者是水样密度，感染后密度可增高。肿块常位于颈后三角和颌下区。,囊性水瘤（cystic hygroma）：无痛性肿胀4周，抗炎治疗无效。,CT增强扫描：左侧颈部低密度肿块，位于胸锁乳突肌深面，颈后三角区。,（1）好发于儿童或青年，尤以颏下区多见。肿块生长缓慢，无自觉症状。（2）肿块质地中等，界清，和表面皮肤无粘连，触诊呈典型的坚韧而有弹性的所谓面团样感觉。（3）穿刺可抽得乳白色豆渣样物质。

10、（4）二者临床上难以鉴别，最后确诊靠病理切片;囊腔内有皮脂腺汗腺等皮肤附件者，为皮样囊肿;囊腔中如只有上皮细胞而无皮肤附件者，则为表皮样囊肿。,4、皮样、表皮样囊肿,A:Congenital massesB:InflammationC:NeoplasmD:Thyroid disease,Inflammation,急性淋巴结炎慢性淋巴结炎淋巴结核脓肿,颈部淋巴结炎,各种牙源性感染、颌骨炎症、腔粘膜感染和溃疡，扁桃体炎和咽炎、耳、鼻、喉、眼及皮肤涎腺等的感染，均可导致发病。 常见的致病菌为溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌，临床上常分为急性淋巴结炎和慢性淋巴结炎。 早期淋巴结肿大，局部有红肿，压痛，尚能

11、活动。炎症扩散后红肿向周围蔓延，局部出现肿块，肿块不能移动。 诊断根据淋巴结肿大，有明显压痛，确诊后要找寻原发病灶,颏下淋巴结炎要与感染的甲状腺舌骨囊肿鉴别，两者均位于颈部正中线，后者随着吞咽而上下移动；颏下淋巴结炎向深层扩散为口底蜂窝织炎后压迫喉部。 颌下淋巴结炎可蔓延到咽侧壁或形成咽后壁脓肿，不可忽视咽部的检查。咽部有隆起者作试探性穿刺，遇有脓液抽吸减压。颌下部淋巴结肿块可与鳃源性囊肿混淆，后者位于胸锁乳突肌前沿，多在出生后即存在，穿刺液内有胆固醇结晶体。 耳下区淋巴结炎要与鳃腺炎区别，有鳃腺炎时颊部的鳃腺导管开口处粘膜肿胀，鳃腺处有压痛。,鉴别诊断,淋巴结核,（1）颈侧部淋巴结肿大，结节

12、状，无痛。多见于儿童和青年。 （2）初期为孤立结节，较光滑，可活动，以后结节融合成块，不规则，颈部淋巴结结核动度差。肿块可形成脓肿，有波动感，破溃后可形成窦道，随皮肤下部潜行，经久不愈。 （3）分泌物稀薄，常含有干酪样物，创面肉芽不健康。 （4）可有低热、盗汗、乏力、消瘦等全身症状。 （5）有些患者可有肺部等结核病史或病变。 （6）取病变组织进行PCR检测，可呈阳性结果。 （7）病理活检可明确诊断。,结核性淋巴结炎还可伴有,a:血沉加快b:OT试验阳性c:可有低热、盗汗d:试验性抗结核治疗有效,进展快、疼痛、伴有发热和白细胞增高。 经常累及第一引流淋巴结的感染，扁桃体和咽喉炎伴有颈上1/3淋巴

13、结。 脓肿常厚壁强化，可呈分叶状。 可沿筋膜间隙蔓延。,脓肿：,A:Congenital massesB:InflammationC:NeoplasmD:Thyroid disease,Neoplasm,颈动脉体瘤 神经源性肿瘤 血管瘤 淋巴性肿瘤 纤维瘤 脂肪瘤,颈动脉体瘤,（1）较少见。在颈动脉分叉处出现无痛单个肿块，生长缓慢，常有数年病史。 （2）检查见肿块位置较深，质地较硬，可左右移动但不能上下移动。在肿块上可扪及传导性搏动。听诊时可闻及杂音，压迫颈总动脉肿块不缩小，部分病例肿块可向咽部突出。 （3）颈动脉造影可见颈内、外动脉分叉部角度增大，角的顶端由锐角变为钝角。 （4）B超、CT检查在确诊时具有重要意义，特别是CT 检查，可清楚显示肿瘤与颈动脉的位置关系。,颈动脉体瘤,神经源性肿瘤,神经鞘瘤和神经纤维瘤以交感、迷走神经多见神经鞘瘤易囊变坏死。实质部分强化明显。,神经源性肿瘤的来源,交感神经肿瘤使颈动、静脉皆移位于肿瘤的前外方 迷走神经肿瘤,动、静脉分别被挤向肿瘤的内、外两侧,动脉移位至肿瘤的前内侧,静脉移位至肿瘤的后外侧。 颈丛神经肿瘤瘤体的内前点常不超过横突前结节,故头长肌被推向前外,位于瘤体与颈内动、静脉之间动、静脉不紧贴瘤体的现象。,