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1、,浅谈危重患者的护理安全与风险防范,王红梅舒城县人民医院,案例1 给药错误护士XXX在中午连班时，因连续更换几个病人的液体，未仔细核对误将32床的液体更换给了23床杨XX，当32床呼叫换液时，她发现治疗台上已经没有32床的液体了，这时才想到自己刚才可能换错了，马上跑到杨XX床边，将换错的液体更换下来，立即向当班医生和护士长进行了汇报，并向患者诚恳道歉，因误输的液体是NS250ml+维生素C2g，无严重副作用，故未给患者带来不良反应。,案例2 微量泵调错给药浓度 护士XXX在上小夜班时，为患者更换持续泵入的升压药物多巴胺，医嘱要求6ml/h，该护士在更换后3分钟又为该患者换其它液体，发现其微量泵
2、的流速为300ml/h,而且已经输入了15 ml，当时立即为患者测量血压为185/105mmHg,并将流速调回5ml/h，上报值班医生，指示密切观察患者病情变化，当晚患者无尿且尿痛，主任查房后考虑与多巴胺用量大有关，经继续观察患者情况无其他不良反应发生。,案例 3 忘松掉止血带一位护士，把止血带扎在一个女孩右手腕上准备静滴，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，没再回来。女孩的妈妈顺便放下了女孩的袖子。过了一会儿，另外一位护士发现女孩的静滴没扎上，负责任的为女孩扎上了静滴。输液快结束时，女孩说右手疼痛难忍，妈妈一看，女孩的右手是黑紫的，止血带还在女孩的手腕上扎着呢。从此，女孩失去了右手。,案例 4 血
3、压低未及时汇报处理一位中年晚期胃癌患者行“开关术”，回到病房已经中午，手术医生吃饭去了，病人家属也吃饭去了。值班护士在护士站忙着，实习护士主动去给病人量血压，回来和护士老师说： “病人血压有点低。”值班护士“唔”了一声，没做任何处理。当时值班医生也在护士站，值班护士没有向医生反映病情。没有人再去看病人。不久，病人死了。判定护士有责任，结果护士做了经济赔偿。,案例 5 输错血在同一个病房住着两位年轻的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗户，阳光照射进来，床上很热，她和另一位女病人开玩笑：咱俩换床吧。好吧。两个人换了过来。 两位女性病人同时需要输血，分别是O型血和B型血。 护士推着治疗车来了，车上放
4、着两袋血，一袋是O型血，一袋是B型血。护士按印象中的病人应该住的床位，麻利的为两位病人输上了血。 不一会儿，一位女病人喊到：我腰疼的厉害！输错血了，其中一位病人发生了溶血反应。,案例 6 脉搏测量不准确一位手术后病人死于心脏病突发。医生很纳闷：不记得病人有心脏病呀。再次检查病例，发现病人的心电图提示“心动过缓”，而在体温单上脉搏记录每天每次都是80次/分左右。医生每天查房时都要看一下体温单的生命体征。医生也太粗心了。我不敢说护士有什么责任，但确实有个别护士每天在测量病人体温时并不测病人的脉搏，只是靠目测病人的状态来估计脉搏的次数。,案例7 未用的医嘱未及时停医生下了一个临时医嘱，当护士在执行时
5、间上签好字，作 好准备要按医嘱要求为病人做处置时，医生又说：不用去处置了。护士听从了医生的话，没有处置。但是，护士没有提醒医生在临时医嘱上写“DC”，结果恰恰就是在这个医嘱上出了纠纷，医生说护士签字了，一定是做了处置，护士说医生不让处置了，所以没作处置。 结果按护士做了处置处理因为护士签字了。,案例 8加药后未及时摇匀医生为正输糖水的病人补开一支kcl10ml液，护士抽吸钾液后来到病床前，消毒瓶塞后将钾液注入正在补液的吊瓶内，转身离去。几分种后家属急呼病人不行了，速去病房发现病人面色苍白、心慌胸闷、胸痛，很快昏迷。经过抢救病人好转。当时不知什么原因，事后分析系护士将钾液注入倒挂的液瓶后未摇晃吊
6、瓶，致瓶颈部高浓度钾液输入病人体内所致,病人不安全事件分析,每年有1亿多人出于不同医疗理由，需要手术 治疗。在发达国家，与手术安全有关的问题占本 可避免的伤残、死亡事故的一半。专家透露，在中国与护理有关的医疗不良安全 事件中，有68%是可以预防的，20.7%是不可预 防的，另有11.3%至今仍难以给出准确的判断。,病人不安全事件分析,护理相关安全不良事件类型,护理安全是指护士在实施护理的全过程中，严格遵循护理核心制度及操作规程，确保患者不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。,护理风险：是指可能会发生的护理危险。所有医疗过程都是风险和利益并存的；
7、而且贯穿诊断、治疗和康复全过程。（任何一个护理行为都有可能发生 ）风险管理：是指对病人、工作人员、探视者可能产生伤害的潜在的风险进行识别、评估，并采取正确行动的过程。护理风险管理：是一种管理程序，是对现有和潜在的护理风险的识别、评价和处理，以减少护理风险事件的发生及风险事件对患者、护理人员、医院的危害及经济损失。,生命体征不稳定,病情变化快两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭 病情发展可能会危及到病人生命,危重病人的特点,要做到安全，必须杜绝不安全素，所以对于不安全的因素造成的风险我们采用三点应对,怎样做到安全管理,预防是保证安全的最佳途径,亡羊补牢的故事,一天，羊圈上的栏杆上塌了一个洞，
8、张三的邻居看见了，就提醒他赶快修羊圈，他呢，摇摇头说：“只有一个小小的洞，没关系的，过几天再修吧。”邻居没办法，只好走开了,当张三准备修补羊圈的栏杆，顺便看看小宝贝羊羔长的怎么样时，发现羊跑掉了不少，没剩几只了，他看到这番景象，不禁伤心地大哭起来：“我的羊儿呢？哇哇”。,预防是安全管理的起点，安全最主要的目的是避免风险， 因此，“预防是解决不安全的最好方法。”,危重病人存在或潜在的风险病情危重、复杂，变化快 护理业务水平低、病情观察不到位 医疗设备与环境管理不善 服务态度与沟通不良 制度不健全或有章不循 医嘱执行不及时或不准确 意外的发生如坠床、摔倒、烫伤、压疮 脱管 院内感染 并发症如肺栓塞
9、、肺部感染、脑疝,风险识别（按风险的种类来识别）,危重患者安全管理体现在三处,严格执行手卫生 病室安全，与应急预案 护士的素质,预防中心静脉导管引发的导管相关性血流感染（CRBSI） 患者各种仪器使用安全 患者药物使用安全,提高患者管道安全 提高危重症患者院内转运的安全性 提高护士执行抬高床头30的依从性 提高危重病人约束安全 提高人工气道患者吸痰的安全性 防范与减少危重症患者压疮发生 加强危重病人病情观察 保证抢救措施及时有效 提高护理文件书写质量,环境安全管理,严格执行手卫生,我们的病区通道是否堵塞，床单位是否完整，病人入住时是否上床栏防止坠床，是否设立了警示牌。对于病人及家属是否履行到位
10、的告知义务与健康宣教。是否对科室人员进行安全培训，是否制定防火防盗等相关安全管理应急预案。,环境安全管理,病室安全与应急预案,预防中心静脉导管引发的导管相关性血流感染（CRBSI）,对于成年患者，至少 1 周更换 1 次敷料，纱布则需 2 天更换一次。如果覆盖膜变湿、松动或 受到污染，应及时更换。出汗较多患者、高温季节、穿刺点 有出血或者渗出等情况，应该首选无菌纱布敷料，避免使用 覆盖膜。无出血、出汗及渗出等特殊情况可 48 小时更换 .,治疗安全管理,对于仪器班班交班，定期定专人检查其性能及工作状态。如发现异常及时汇报处理，保证使用时性能良好，数据准确。,各种仪器使用安全,治疗安全管理,严格
11、查对制度、所有用药与其他人核对、注意有效期核对，注意液体质量的检查。不可过于自信，不认真查对，认真核对药物过敏试验，询问过敏史。不明的药物不得使用。在用药中我们还需注意血管活性药物使用的安全,药物使用安全,治疗安全管理,输血或采血安全,治疗安全管理,严格执行查对制度，采集血标本时需经二人核对，与患者核实后方可抽血配型，如果昏迷病人，核对手腕带，严禁同时采取两名病人的血标本。 严格执行输血双人床边查对，输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型（含Rh 因子），交叉配血试验报告单和血袋标签等，检查血袋有无破损及渗漏、血袋内的血有无溶血、浑浊及凝块等，准确无误后方可输入。 输血时再次双人床边核对
12、，准确无误后方可输入。,护理安全管理,1、向患者家属解释留置各种管道的目的、作用和保护方法，取得其理解和配合。 2、各种管道固定必须严格按照护理规范并结合患者实际情况选择固定方式，保证管道的放置处于安全位置。 3、各种管道必须有清晰的标识，注明管道的名称。 4、烦躁患者要做好手套式的约束，防止患者无意识地拔除管道。特别烦躁的患者应报告医生，作好相应的处理。,提高患者管道安全,护理安全管理,1、制订抬高患者床头30的操作指引，对护士进行培训，理解其重要性。 2、制作床头抬高角度的指示牌，为护士抬高患者床头的角度提供准确依据。 3、定期检查执行的情况和发现的问题。 4、排除标准：急性头部创伤；可疑
13、或急性脊椎损伤；诊断不稳定的骨盆损伤；血流动力学不稳定；病人需俯卧体位。,提高护士执行抬高床头30的依从性,护理安全管理,1、评估危重症患者情况和转运的风险性，采取安全有效的转运方式和措施，开辟危重病人检查绿色通道，设计最短的转运路径并确保畅通 ，使患者安全顺利转运到目的地。 2、尊重病人的知情同意权，转运前告知患者/家属转运的目的、方法、可能出现的不适与并发症，取得理解与配合。 3、确定转入科室是否做好迎接准备。 4、运送人员是有经验并受过相关训练，能在转运途中进行病情观察和及时救治。 5、确定运送携带的仪器及药品，如呼吸机、监护仪、呼吸囊、吸痰机、氧袋、急救药箱，确保其功能完好，运作正常。
14、,提高危重症患者院内转运的安全性,护理安全管理,1、向家属解释约束的原因、必要性、方法及约束产生的不良后果，签定约束患者知情同意书。 2、评估患者年龄、意识、活动能力、心里状态，以及需要约束部位皮肤和四肢循环状况，选择合适的约束工具及约束方法。 3、使用约束带时，使患者肢体处于功能位，约束带下垫衬垫，松紧以能伸进一手指为宜。 4、患者被约束期间应至少2h解除约束带一次，时间为1530min。每隔1530min巡视患者一次，检查约束带的松紧，观察局部皮肤的颜色和血液循环情况,危重病人约束安全,护理安全管理,1、根据患者出现咳嗽、听诊有湿罗音、气道压力升高、动脉血氧分压及血氧饱和度下降等指征，按需
15、吸痰，减少不必要的操作。 2、调节负压，成人150mmHg-200mmHg,吸痰后要进行肺部听诊，判断是否吸净痰液。若有痰液，隔3-5min，待血氧饱和度回升后再吸。 3、气道内滴湿化液不应常规使用，可使用人工鼻、加热湿化器进行湿化。,提高人工气道患者吸痰的安全性,生,护理安全管理,1、危重症患者要进行压疮的风险评估，成人患者Braden压疮风险评分13-17分,每周评估1次；评分12分的每周评估2次，建立动态评估。病情变化随时评估，使用护理警示标识。 2、对患者采用定时翻身、使用气垫床、高危患者的骨突处皮肤可使用半透膜敷料或水胶体敷料保护，预防压疮的发生。 3、正确使用石膏、绷带及夹板固定并
16、加强观察 4、促进皮肤血液循环 5、及时申请压疮护理会诊，由经过专业培训的护士负责。,防范与减少危重症患者压疮发生,护理安全管理,严格按规章制度、护理常规的级别巡视、评估和护理病人。 正确的使用各种监护仪器、相关量(APACHE,GCS） 密切观察生命体征、神志、瞳孔和专科症状的改变 注重培养各级护理人员的评判性思维能力,加强危重病人病情观察,呼吸系统 循环系统 神经系统 泌尿系统 伤口的观察 引流管的护理,护理安全管理,保证危重病人抢救措施及时有效,建立健全各种规章制度，严格执行各种制度，如危重患者抢救制度、护理查对制度等， 建立各项抢救流程，熟知各项抢救流程。 护理人员专科抢救能力的培养 抢救物品、药品做到“五定”（定数量品种、定放置地点、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维护） 抢救绿色通道的建立 抢救药品、设备设施的配置能满足临床的需求,
