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1、肺曲霉菌感染病例分享,重症监护室,患者xx，男性，62岁 主因咳嗽、咳痰，间断发热6天，加重伴呼吸困难、意识不清12小时于2012-03-01入院。,现病史,患者入院前6天因受凉后出现发热，伴鼻塞流涕、咳嗽，最高体温39，至第三医院输液治疗（具体药物不详），发热未见好转；5天前患者转入第四中心医院住院治疗，体温较前稍好转，但患者咳痰较前增多，并逐渐出现憋喘症状；入院前一天晚21：00左右患者突然出现剧烈咳嗽、咳痰伴憋喘，自主咳痰不利随即患者出现面色青紫，呼吸困难，为进一步抢救治疗转至我院。 急诊查“体温37.5，血压214/110mmHg，神志不清，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，直径约1.0mm
2、，对光反射消失；呼吸浅快，大汗，颜面口唇青紫，周身紫斑，四肢湿冷；听诊双肺呼吸音粗，可闻及干湿罗音；心率165次/分，律齐。”急诊立即予经口气管插管接呼吸机辅助通气，治疗予强心利尿，抗感染，平喘化痰等处理，为进一步抢救治疗收入我科。,既往史,既往冠心病病史17年；2001年和2009年先后因急性心梗行冠脉支架置入术；糖尿病史3年。,辅助检查：,急诊血常规：白细胞8.5109/L，中性粒细胞46.3%； 生化：钠129mmol/L,氯90mmol/L，钾4.93mmol/L，白蛋白40.9g/L，肌酐139umol/L，尿素氮6.65mmol/L，葡萄糖27.79mmol/L。 血气分析：PH:
3、6.98、PCO2：94mmHg，PO2：52mmHg，HCO3-：22.1mmol/L、钠：126mmol/L、钾：4.9mmol/L、BE：-12.8mmol/L，lac：4.2mmol/L。,初步诊断：,1、肺炎 急性呼吸衰竭2、冠心病陈旧性心肌梗死 （冠脉支架置入术后）急性心力衰竭3、肝肾功能不全 4、2型糖尿病 5、呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 6、乳酸性酸中毒 7、电解质紊乱 低钠血症 低氯血症,入科查体：,体温37.0，脉搏110次/分，呼吸27次/分，血压140/90mmHg(升压药维持）。 镇静状态，双侧眼睑及球结膜轻度水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射存在；经口
4、气管插管固定良好，听诊双肺呼吸音粗，可闻及大量痰鸣音及湿性罗音； 余查体未见明显阳性体征。,治疗方案：,治疗过程：,2012-03-012012-03-04：患者躁动不安，持续镇静状态；吸痰见大量粉红色泡沫痰。 2012-03-05（停用镇静药）：T38.5+热毒宁 血常规：白细胞15.0*109/L、嗜中性粒细胞%0.904。C-反应蛋白48.35mg/L。生化示：肌酐262.0umol/L、尿素氮23.18mmol/L。 2012-03-06：T38.5；吸痰可见黄黏痰。 血常规：白细胞14.4*109/L、嗜中性粒细胞%0.9551。生化示：肌酐234.0umol/L、尿素氮24.54m
5、mol/L。痰培养：发现曲霉菌生长只生长几个菌落。 调整抗感染：头孢匹罗+氟康唑注射液,2012-03-07： T38.6；神志清楚，生命体征平稳，试脱呼吸机。痰培养：发现曲霉菌生长（+）； 2012-03-08：拔除气管插管； 2012-03-09： T38.0 血常规：白细胞12.4*109/L、嗜中性粒细胞%0.925。生化示：肌酐176.0umol/L、尿素氮20.71mmol/L。痰培养：金黄色葡萄球菌+、对哌拉西林/他唑巴坦、万古霉素敏感。 调整抗感染：哌拉西林/他唑巴坦4.5g q8h+氟康唑注射液,2012-03-09胸部CT：,2012-03-10： T38.2 血常规：白细
6、胞12.3*109/L、嗜中性粒细胞%0.902。生化示：谷丙转氨酶54.0U/L、谷草转氨酶65.0U/L、肌酐154.0umol/L、尿素氮17.55mmol/L 调整抗感染：哌拉西林/他唑巴坦4.5g q8h +伏立康唑0.4g q12h 静点1天，之后0.2g q12h。,2012-03-13胸部CT：,2012-03-19胸部CT：,肺部CT表现的演变,图2 d4,图1 d0 晕轮征 （halo sign）,图3 d10,治疗后期至出院体温变化情况：,2012-03-20（家属要求出院）：查体神志清楚，精神及饮食可，体温正常，持续低流量吸氧2升/分，心电监护示生命体征较平稳，血氧饱和
7、度95%以上。听诊双肺呼吸音清晰；肠鸣音正常存在。 血常规：白细胞11.0*109/L、嗜中性粒细胞83.1 % 。生化示：谷丙转氨酶69U/L、谷草转氨酶31U/L、肌酐124.0umol/L、尿素氮10.36mmol/L。 继续口服伏立康唑片0.2g q12h。建议用药12周，定期门诊复查胸部CT。,侵袭性真菌感染诊断,宿主因素 临床特征 微生物学检查 组织学检查,引起侵袭性曲霉感染逐渐增多的因素,患者年龄的增高 高危患者增多 诊断技术提高 广谱抗生素的应用 更多、更复杂的医疗手段(如移植等) 高强度细胞毒性治疗的应用 免疫抑制治疗的应用 其他病因死亡率的下降,宿主因素,中性粒细胞38或1
8、0d）；之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；有侵袭性真菌感染病史；患有艾滋病；存在移植物抗宿主病的症状和体征；持续应用类固醇激素3周以上；有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住ICU，长期使用机械通气，体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。,临床特征,持续发热超过96h，合理使用抗生素无效。 下呼吸道感染：主要标准：CT出现以下任一征象：光晕征，新月形空气征，实变区空洞。次要征象：下呼吸道症状：咳嗽，胸痛，咯血，呼吸困难。,侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影象像学特征,早期出现胸膜下密度增高的结节实变影 数天后病灶周围可出现晕轮征 约10-15d后肺实变区液化、坏死，出现
9、空腔阴影或新月征,微生物学检查,1、可明确区分曲霉和其它丝状真菌2、血培养坐标有限，即使某些播散性感染常常不显示阳性；全身使用抗真菌治疗或其它原因易导致假阴性,组织学检查,可建立明确的曲霉病诊断 常需要侵入性手段获取标本，常难以获得适当标本 全身使用抗真菌治疗或其它原因易导致假阴性,不同标本曲霉的阳性率,标本 阳性率（%）痰 8-34BALF 45-62经皮针吸肺活检 50-67,肺曲霉菌诊断方法比较,Finding 敏感性 特异性 胸片 94% 60% 肺CT 任何异常 78% 7%Halo sign 28% 93% BAL曲霉 50 % 92% GM ELA1次阳性 94 % 85%2次阳
10、性 94 % 99%,侵袭性真菌感染生化指标,G试验真菌(1, 3- -D-葡聚糖） 有望成为诊断曲霉病的血液指标 对曲霉不具特异性；有一定假阳性 GM-试验检测曲霉菌（半乳甘露聚糖） 是诊断侵袭性曲霉病的替代指标；是早期诊断有用的方法，尤其在有高危因素患者的筛查 有一定假阳性,？痰培养、肺泡盥洗液对诊断曲霉病的意义 ？定植菌还是感染菌,侵袭性肺部真菌感染的诊断要点,级别 宿主因素 临床特征 微生物学 组织病理学确诊 临床诊断 拟诊 注：原发感染者可无宿主因素；确诊者微生物学检查是指肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌）,2008年IDSA曲霉病治疗指南推荐曲霉病治疗建议,2008年I
11、DSA曲霉病治疗指南推荐的经验性及抢先抗曲霉治疗建议,2008年IDSA曲霉病治疗指南关于侵袭性真菌感染治疗疗程的建议,侵袭性肺曲霉病的治疗至少持续6-12周,对于免疫抑制患者，整个免疫抑制期间均应持续治疗并直至病变缓解,对于病情稳定患者，伏立康唑口服剂型较好的生物利用度有助于侵袭性曲霉感染的长期治疗,对于此后需免疫抑制治疗的侵袭性曲霉病治疗成功患者，重新开始抗真菌治疗可预防感染复发,IDSA,IDSA,重要提示,1、老年男性，既往冠脉支架置入术后，糖尿病病史多年； 2、发热、咳嗽、咳痰，呼吸衰竭； 3、胸部CT回报 双肺弥漫性结节、斑片状及磨玻璃样密度增高影； 4、多种抗生素抗感染效果欠佳； 5、两次痰培养有曲霉生长； 6、抗曲霉药物治疗有效。 最终临床诊断：侵袭性肺曲霉病（IPA）。,总 结,肺曲霉病有逐渐增多的趋势； 诊断应注意易感因素和影像学改变； 确诊依赖于病理检查； 血清学检查有一定的价值。 指南推荐伏立康唑治疗侵袭性曲霉病的首选,总结经验教训如下,肺部感染性疾病必须重视病原学诊断，如具备血清学、病原学证据之一提示侵袭性真菌感染，且临床高度疑诊时即应果断地开始经验性用药，同步积极寻找病理学依据，以提高治愈率。治疗过程中营养支持和免疫功能调节也占有非常重要的地位。,Thank you!,
