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1、糖尿病围手术期的血糖管理汕大医学院一附院汕大医学院一附院林少达林少达n概述n手术对糖尿病的影响n糖尿病对手术的影响n术前处理n术中处理n术后处理概述n糖尿病患者需手术机会大于非糖尿病患者n25%-50%糖尿病患者一生中会经历各种手术n接受外科手术的中老年患者，10%-15%为糖尿病 患者n急诊手术病人23合并糖尿病n白内障、截肢、肾移植等手术糖尿病者几率增高手术对糖尿病患者的影响正常人每天需正常人每天需100100125g125g外源性葡萄糖外源性葡萄糖围手术期禁食或没有及时补充围手术期禁食或没有及时补充GLUGLU导致蛋白质、脂肪分解导致蛋白质、脂肪分解升糖激素、细胞因子等刺激脂肪分解升糖激
2、素、细胞因子等刺激脂肪分解应激、失血、麻醉及术后用药可使原来处于应激、失血、麻醉及术后用药可使原来处于 边缘状态的心肾功能失代偿边缘状态的心肾功能失代偿肠道及中大型手术的围手术期禁食肠道及中大型手术的围手术期禁食 手术前对血糖的严格控制要求手术前对血糖的严格控制要求 麻醉导致对低血糖反应性降低麻醉导致对低血糖反应性降低 胰岛素剂量未及时调整胰岛素剂量未及时调整循环中酮体 产生增多！死亡率 增加！低血糖危险 性增加！手术对糖尿病的影响（一）应激状态：手术、麻醉、焦虑、疼痛 、低血压、高热、低温、创伤 1.应激的影响l胰岛素拮抗激素分泌增加（糖皮质激素、GH、CA 、胰高糖素等水平升高）l胰岛素分
3、泌障碍和胰岛素抵抗加重l胰岛素需要量增加l胰岛素减少：肾上腺素抑制胰岛素释放；胰岛素 的清除在应激时加速 2应激的其它影响VIP、PRL、血管加压素(VP)等水平升高巨噬细胞白介素-1和肿瘤坏死因子1白介素-1(内源性致热原) 刺激肝细胞生成和释放 免疫球蛋白、刺激粒细胞、单核细胞、细胞集落刺激 因子、释放白介素-2、干扰素等2肿瘤坏死因子(中毒性休克表现) 低血压、代谢性酸 中毒、 高血糖、高血钾、胃肠道出血、急性肾小管坏 死等3应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化l血糖波动l诱发糖尿病急性并发症l麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来 处于边缘状态的心、肾功能加重机体对疾病的应激反应机体对疾病的
4、应激反应 循环中应激激素水平的增高，拮抗胰岛素作用（儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等）分解代谢增强、肝糖异生增多、脂肪分解加速 血 糖 胰 岛 素 FFA、酮体、 乳酸免疫功能异常细胞损伤/凋亡 炎症 组织破坏 酸中毒 梗死/缺血延长住院时间、死亡 ROS 转录因子 细胞因子及介质感染扩散（二）代谢率升高l应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加1015 ，有感染者可增加2045，能量消耗过多l手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主要 来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足（三）酮症倾向l择期手术：术后3小时酮体可上升23倍l禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质
5、作为能量l应激状态：升糖激素释放，刺激肝糖产生，限制 葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体l能量消耗：CA释放使心率快，换气量增加l胰岛素减少l胰岛素需要量增加糖尿病对手术的影响 病程长、平时血糖控制不佳、老年患者 合并心脑肾等各种慢性并发症 手术时间长、操作不规范、出血量大、不监测血糖等增加术后感染机会： 糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低 抗菌能力减弱 局部血循环差 血糖高本身是细菌繁殖的培养基 糖代谢异常带来蛋白质分解增加 胶原合成减少 增加患者围手 术期的死亡率 ！糖尿病术后感 染率是非糖尿 病人的1.5倍 ！增加术后伤口 愈合的难度糖尿病对手术的影响 （一）糖尿病增加误诊l糖尿病酮症
6、酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆l老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因 而延误治疗（二）糖尿病增加手术死亡率 糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1.5倍。突出 表现于老年、病程长、血糖控制不佳者l麻醉意外增加l组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合l免疫功能下降和感染（全身、局部）l微血管病变肾脏病变肾功能不全神经病变胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等l大血管病变心血管病变心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失 常、 高血压、心源性猝死等脑血管病变暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等周围血管病变动脉栓塞、深部静脉栓塞等（三）低血糖风险增加l1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大
7、l2型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反应衰退延迟低血糖l药物影响：b受体阻滞剂、某些麻醉药CA反应 不足掩盖低血糖l临床表现：交感神经兴奋心慌、手抖、出汗神经精神症状视力模糊、定向障碍、精神障碍、昏迷术前处理（一）一般原则l需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同l病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和实验室检查结果l手术：手术类别、麻醉方式等l制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后 ）（二）手术类别l小型手术（如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等）0.51小时完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术l中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）1小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃
8、肠道或非无菌手术（三）术前检查l病史和查体l小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后小时）、 血酮、尿糖、尿酮、电解质、血气分析等l中、大型手术：术前除以上项目外还需检查肝肾功 能、心电图，胸片等 l根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价糖尿病患者术前安全性评估糖尿病患者术前安全性评估术前对患者健康状况和血糖控制做全面评估术前对患者健康状况和血糖控制做全面评估术后感染、伤口不愈、心血管死亡与术前几天的术后感染、伤口不愈、心血管死亡与术前几天的 血糖相关血糖相关 FBS10.0mmol/l, FBS10.0mmol/l, 或随机或随机BSBS 13.9mmol/l13.9mmol/l或术前或术前 H
9、bA1c9%HbA1c9%者的非急诊手术应予推迟者的非急诊手术应予推迟并发症筛查：了解有无心脑和肾脏损害、自主神并发症筛查：了解有无心脑和肾脏损害、自主神 经损伤、增殖期视网膜病变经损伤、增殖期视网膜病变血糖控制1控制血糖的目的l不影响脂肪、蛋白质代谢l不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率l有利于伤口愈合l控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失l麻醉和术中用药时不引起低血糖糖尿病患者术前的血糖控制要求糖尿病患者术前的血糖控制要求术前血糖控制水平强调个体化择期手术一般在710mmol/L范围内为宜眼部手术宜正常 5.8-6.7mmol/L酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术急诊手术宜控制在14mmol/
10、L以下n有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正， 生命体征稳定n血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手术n诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰 岛素和密切监测血糖n直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或 功能）更需密切监测血糖急诊手术急诊手术的术前评估和治疗急诊手术的术前评估和治疗 术前评估：代谢紊乱情况:立即检测血糖,pH,肌酐,BUN,电解质血容量: 有无体位性低血压, 尿量，有无血液浓缩（BUN 和肌酐升高）心脏检查: ECG 术前内科治疗如果代谢紊乱未纠正或血容量不足，在可能的情况下暂缓 手术.尽可能纠正糖、电解和酸碱平衡紊乱Insulin and glucose in
11、fusionsSaline infusion if volume is depleted, depending on renal function and cardiac statusPotassium infusion if renal function is normal and serum potassium is normal or lowBicarbonate infusion only in patients with severe acidosis择期手术术前糖尿病治疗选择 原口服降糖药不需变更者l2型糖尿病病人l病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症l单纯饮食或饮食加口服降糖药
12、治疗，空腹血糖在7- 10mmol/L以下l手术类别为小型手术 * 处理 a.术前3天停用长效口服降糖药（如格列苯脲） b.改用短效或中效的口服降糖药（如瑞格列奈、格列齐特等 ） c.术前监测血糖，调整口服降糖药剂量择期手术术前降糖药调整对使用胰岛素“3短1长”治疗方案的患者，术前1天最好停用长效胰岛素改为中效胰岛素。对使用磺脲类药物的患者，最好在术前1天停用磺脲类药物，改为胰岛素皮下注射，格列奈类及双胍类药物术前一天晚餐的药物停服。需要用胰岛素者l1型糖尿病l2型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症l空腹血糖在10mmol/L以上l手术类别为中、大型手术* 处理l原口服降糖药者停口服降糖
13、药改胰岛素l原用胰岛素者继续胰岛素治疗 a短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前 b短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡前 c根据血糖调整胰岛素剂量胰岛素应用的重要性l解决胰岛素不足（胰岛素分泌障碍、胰岛素抵抗 、胰岛素需要量增加）l维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化l防止糖尿病急性并发症l保证能量需要保证l利于组织的修复，减少感染，促进伤口愈合术中处理（一）原口服降糖药不需变更者l不加葡萄糖也不用降糖药，术后监测血糖 （二）需要用胰岛素者l小型手术：当日术前短效胰岛素1/32/3剂量(皮下注射)l中、大型手术： a. 静脉内葡萄糖滴注，并按比例静脉给短效胰岛素（GIK） b. 血
14、糖宜控制在6.711.mmol/L，不宜低于3.0mmol/或超过14.0 mmol/L c. 胰岛素泵（有条件可应用），仅给基础量，但需根据血糖监测临时 追加 d. 术中血糖监测每2小时1次，鞍区手术、心脏直视手术、器官移植等 每小时一次 糖尿病患者术中血糖控制方案糖尿病患者术中血糖控制方案 - - 1 1 原治疗方案不变原治疗方案不变 对象：单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好 （FBS8mmol/L，HbA1c7.2%）无明显并发症手术时间小于1小时、局麻、不需禁食n方法： 手术日停原有的口服降糖药 术中避免静脉输糖，必要时按胰：糖=1:3-4给予 短效胰岛素 进食后再恢复原治疗糖尿病患者术
15、中血糖控制方案糖尿病患者术中血糖控制方案 - - 2 2 胰岛素应用胰岛素应用对象：1型糖尿病正在使用胰岛素治疗的2型糖尿病血糖控制不良需禁食手术超过1小时椎管内麻醉或全麻中大型手术需要进行急诊手术的所有糖尿病患者糖尿病患者术中血糖控制方案糖尿病患者术中血糖控制方案 - - 2 2 胰岛素应用胰岛素应用 目标：目标：术中血糖宜控制在术中血糖宜控制在7-10.0mmol/L7-10.0mmol/L之间之间给药途径：给药途径：静脉输注短效胰岛素静脉输注短效胰岛素 给药方案：给药方案：双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖液双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖液葡萄糖葡萄糖- -钾钾- -胰岛素溶液胰岛素溶液胰岛素泵胰岛素泵 （仅适合于术前一直用泵且手术时间（仅适合于术前一直用泵且手术时间 短于短于1 1小时、局部麻醉的病人）小时、局部麻醉的病人）术中胰岛素给药方案术中胰岛素给药方案1 1：双通道：双通道100 U 短效胰岛素 + 100 mL生理盐水 (1 U = 1 mL)起始剂量： 0.5 - 1 U / hr （2-3U / hr)5% GS 100-125 ml / hr （5g葡萄糖/h ） 每小时监测血糖，并根据血糖结果调整输液速度注射泵输液泵血糖水平 调整输液速度(mmol / L) 3.9 停止胰岛素输注，30
