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1、 呕吐鉴别呕吐鉴别概述概述 呕吐呕吐( (Vomiting)Vomiting)是小儿常见症状之一。可由是小儿常见症状之一。可由 于消化系统疾病引起，也可见于全身各系于消化系统疾病引起，也可见于全身各系 统和器官的多种疾病。其可以为单一的症统和器官的多种疾病。其可以为单一的症 状，也可以是多种危重疾病的复杂症状之状，也可以是多种危重疾病的复杂症状之 一。故稍有疏忽，常可延误诊断，甚或危一。故稍有疏忽，常可延误诊断，甚或危 及生命。因此对呕吐必须认真分析，找出及生命。因此对呕吐必须认真分析，找出 病因，及时处理。病因，及时处理。一、病因一、病因 （一）消化系统疾病（一）消化系统疾病1 1先天性 先
2、天性食管闭锁或狭窄、先天性食先天性 先天性食管闭锁或狭窄、先天性食 管裂孔疝、先天性食道过短、先天性幽门肥大性管裂孔疝、先天性食道过短、先天性幽门肥大性 狭窄、贲门松弛、幽门痉挛、环状胰腺、先天性狭窄、贲门松弛、幽门痉挛、环状胰腺、先天性 肠闭锁或狭窄、肠旋转不良、肠重复畸形、胎粪肠闭锁或狭窄、肠旋转不良、肠重复畸形、胎粪 性肠梗阻与由于胎粪粘稠阻塞肠管、先天性巨结性肠梗阻与由于胎粪粘稠阻塞肠管、先天性巨结 肠、原发性腹膜炎、胎粪性腹膜炎、肛门闭锁等肠、原发性腹膜炎、胎粪性腹膜炎、肛门闭锁等 。2 2后天性 消化性食管炎、食管壁静脉曲张后天性 消化性食管炎、食管壁静脉曲张 、急性胃扩张、急性胃
3、炎、胃或十二指肠、急性胃扩张、急性胃炎、胃或十二指肠 溃疡、胆道蛔虫症、肠套叠、机械性或功溃疡、胆道蛔虫症、肠套叠、机械性或功 能性肠梗阻等。能性肠梗阻等。 3 3感染性 感染性腹泻病、急性胆囊炎、病感染性 感染性腹泻病、急性胆囊炎、病 毒性肝炎、急性胰腺炎、沙门氏菌属感染毒性肝炎、急性胰腺炎、沙门氏菌属感染 、急性肠系膜淋巴结炎、腹膜炎和阑尾炎、急性肠系膜淋巴结炎、腹膜炎和阑尾炎 等。等。（二）消化道外疾病（二）消化道外疾病1 1颅内疾病 各种脑膜炎、脑炎、脑脓肿颅内疾病 各种脑膜炎、脑炎、脑脓肿 、脑肿瘤、脑水肿、脑外伤、颅内出血、脑肿瘤、脑水肿、脑外伤、颅内出血、 胆红素脑病等。胆红素脑
4、病等。 2 2呼吸道疾病 上感、咽炎、扁桃体炎、呼吸道疾病 上感、咽炎、扁桃体炎、 支气管炎、肺炎等。支气管炎、肺炎等。 3 3心肾疾病 心肌炎、心包炎、心力衰竭心肾疾病 心肌炎、心包炎、心力衰竭 、肾性高血压脑病、肾盂肾炎、肾盂积水、肾性高血压脑病、肾盂肾炎、肾盂积水 、尿路结石、肾功能不全等。、尿路结石、肾功能不全等。4 4内分泌及代谢性疾病 肾上腺皮质功能不内分泌及代谢性疾病 肾上腺皮质功能不 全、甲状旁腺功能亢进症、代谢性酸中毒全、甲状旁腺功能亢进症、代谢性酸中毒 、低钠及高钠血症、低钾血症、糖尿病引、低钠及高钠血症、低钾血症、糖尿病引 起酮症酸中毒、苯丙酮尿症、半乳糖血症起酮症酸中毒
5、、苯丙酮尿症、半乳糖血症 等。等。 5 5其他 喂养不当、各种食物或药物中毒其他 喂养不当、各种食物或药物中毒 、一氧化碳中毒、美尼尔氏征、再发性呕、一氧化碳中毒、美尼尔氏征、再发性呕 吐、晕车、晕船等。吐、晕车、晕船等。二、诊断二、诊断病因复杂，须结合起病年龄、病史特点 病因复杂，须结合起病年龄、病史特点 、体格检查、伴随症状及必要的实验室检、体格检查、伴随症状及必要的实验室检 查结果，全面进行分析。查结果，全面进行分析。（一）病史（一）病史1 1年龄 不同的年龄有不同的呕吐原因。新生儿期年龄 不同的年龄有不同的呕吐原因。新生儿期 呕吐，除在分娩过程中，咽入羊水、胎粪或血液呕吐，除在分娩过程
6、中，咽入羊水、胎粪或血液 刺激胃部所致外，常与产伤、感染和发育障碍等刺激胃部所致外，常与产伤、感染和发育障碍等 因素有关，如颅内出血、新生儿败血症、腹膜炎因素有关，如颅内出血、新生儿败血症、腹膜炎 、消化道与颅脑畸形等。婴儿期以喂养不当，哭、消化道与颅脑畸形等。婴儿期以喂养不当，哭 闹，用手指扣挖口腔为最常见，其次为呼吸道及闹，用手指扣挖口腔为最常见，其次为呼吸道及 胃肠道感染为多见。幼儿及较长儿童，除鼻衄时胃肠道感染为多见。幼儿及较长儿童，除鼻衄时 大量血液吞入刺激胃部而呕吐外，以扁桃体炎、大量血液吞入刺激胃部而呕吐外，以扁桃体炎、 各种脑膜炎及脑炎、胃肠道感染为多见，其次为各种脑膜炎及脑炎
7、、胃肠道感染为多见，其次为 各种中毒各种中毒2 2呕吐方式 呕吐方式 溢乳系哺乳量过多及贲门松溢乳系哺乳量过多及贲门松 弛所致，常表现胃内乳汁，由口角少量外弛所致，常表现胃内乳汁，由口角少量外 溢。溢。一般呕吐此种呕吐常伴有恶心，呕一般呕吐此种呕吐常伴有恶心，呕 吐物量多少不定。吐物量多少不定。喷射状呕吐是指大量喷射状呕吐是指大量 呕吐物从口鼻喷涌而出，除医生检查咽部呕吐物从口鼻喷涌而出，除医生检查咽部 按压舌面不当及家长喂药刺激外，常见于按压舌面不当及家长喂药刺激外，常见于 吞入大量空气，幽门肥大性狭窄及中枢神吞入大量空气，幽门肥大性狭窄及中枢神 经系统疾病。经系统疾病。3 3呕吐物性质 吐
8、物为粘液，乳汁者在新呕吐物性质 吐物为粘液，乳汁者在新 生儿应考虑到食管闭锁或食管生儿应考虑到食管闭锁或食管- -气管瘘。气管瘘。 吐物为奶汁、乳凝块、食物而无胆汁者吐物为奶汁、乳凝块、食物而无胆汁者 ，多见于幽门痉挛及梗阻、贲门失弛缓，多见于幽门痉挛及梗阻、贲门失弛缓 、十二指肠上端梗阻。呕吐物含有胆汁、十二指肠上端梗阻。呕吐物含有胆汁 者见于剧烈呕吐者，胆道蛔虫症及高位者见于剧烈呕吐者，胆道蛔虫症及高位 小肠梗阻。呕吐物带粪汁则多见于下段小肠梗阻。呕吐物带粪汁则多见于下段 或更低位的肠梗阻。吐出物内有较多血或更低位的肠梗阻。吐出物内有较多血 液时应考虑到消化道溃疡，食管下端静液时应考虑到消
9、化道溃疡，食管下端静 脉曲张症。吐物为咖啡色血液，显示胃脉曲张症。吐物为咖啡色血液，显示胃 内渗血或有小血管破裂。内渗血或有小血管破裂。4 4呕吐与进食的关系 病前有无进食特殊物呕吐与进食的关系 病前有无进食特殊物 或药物史。若进食后立即呕吐，常见于吞或药物史。若进食后立即呕吐，常见于吞 入空气，新生儿早期应考虑到食管闭锁或入空气，新生儿早期应考虑到食管闭锁或 狭窄。进食狭窄。进食3-43-4小时后呕吐者，常见幽门肥小时后呕吐者，常见幽门肥 大性狭窄、急性胃肠炎、下消化道梗阻。大性狭窄、急性胃肠炎、下消化道梗阻。 呕吐与进食无关者，见于消化道外疾病。呕吐与进食无关者，见于消化道外疾病。5 5伴
10、随症状 呕吐的同时伴有发热，头痛，伴随症状 呕吐的同时伴有发热，头痛， 神经系统体征阳性则提示颅内感染。呕吐神经系统体征阳性则提示颅内感染。呕吐 伴有发热，恶心，上腹部不适者需注意病伴有发热，恶心，上腹部不适者需注意病 毒性肝炎。呕吐伴有发热，腹痛，腹泻者毒性肝炎。呕吐伴有发热，腹痛，腹泻者 应想到消化道感染。呕吐伴有血便，可能应想到消化道感染。呕吐伴有血便，可能 为痢疾、肠套叠、坏死性肠炎、美克氏憩为痢疾、肠套叠、坏死性肠炎、美克氏憩 室炎、过敏性紫癜等。室炎、过敏性紫癜等。以不明原因的反复呕吐者应考虑到颅内肿以不明原因的反复呕吐者应考虑到颅内肿 瘤，结核性脑膜炎。若呕吐的同时有高热瘤，结核
11、性脑膜炎。若呕吐的同时有高热 ，惊厥，昏迷或休克者需考虑到败血症或，惊厥，昏迷或休克者需考虑到败血症或 严重感染。严重感染。6 6询问过去病史 有无蛔虫病史，肝炎询问过去病史 有无蛔虫病史，肝炎 ，结核病，周期性呕吐以及个人出生时情，结核病，周期性呕吐以及个人出生时情 况等。况等。（二）体检（二）体检在全面体检的基础上，应特别注意腹部体在全面体检的基础上，应特别注意腹部体 征及神经系统检查，必要时进行眼底检查征及神经系统检查，必要时进行眼底检查 及直肠指检。及直肠指检。新生儿及婴儿体检须注意前囟，脑膜刺激征，新生儿及婴儿体检须注意前囟，脑膜刺激征， 皮肤紫绀，出血点，心音强弱与速率，四肢发皮肤
12、紫绀，出血点，心音强弱与速率，四肢发 凉体征。同时应注意呼吸节律，有无凝视，巩凉体征。同时应注意呼吸节律，有无凝视，巩 膜黄染，瞳孔大小，对光反应等。腹部检查应膜黄染，瞳孔大小，对光反应等。腹部检查应 注意：有无腹胀、肠型、蠕动波；肝脾大小、注意：有无腹胀、肠型、蠕动波；肝脾大小、 肿块，腹壁肌张力，触痛及反跳痛；肠鸣音减肿块，腹壁肌张力，触痛及反跳痛；肠鸣音减 弱、消失或亢强、气过水声等。新生儿早期应弱、消失或亢强、气过水声等。新生儿早期应 注意有无肛门畸形。疑肠套叠者，应及时进行注意有无肛门畸形。疑肠套叠者，应及时进行 直扬指检。对幼儿及年长儿除重视中枢神经体直扬指检。对幼儿及年长儿除重视
13、中枢神经体 征外，应注意检查口腔，扁桃体和咽峡部有无征外，应注意检查口腔，扁桃体和咽峡部有无 炎症以及腹部有无外科急腹症的体征等。炎症以及腹部有无外科急腹症的体征等。（三）辅助检查（三）辅助检查1 1粪、尿常规及其他检查 疑肠道感染或粪、尿常规及其他检查 疑肠道感染或 肠寄生虫可行大便常规或集卵检查。疑尿肠寄生虫可行大便常规或集卵检查。疑尿 路感染或周期性呕吐须检查尿常规及酮体路感染或周期性呕吐须检查尿常规及酮体 。疑肝肾疾患、糖尿病及电解质紊乱者，。疑肝肾疾患、糖尿病及电解质紊乱者， 可相应作肝功、肾功、血糖、血钾、血钠可相应作肝功、肾功、血糖、血钾、血钠 、血氯、二氧化碳结合力及、血氯、二
14、氧化碳结合力及PHPH值等检查。值等检查。 疑苯丙酮尿症或半乳糖症者可选作尿三氯疑苯丙酮尿症或半乳糖症者可选作尿三氯 化铁试验，尿粘液酸试验有助于诊断。化铁试验，尿粘液酸试验有助于诊断。2 2X X检查 疑颅内占位性病变或脑出血，有条件检查 疑颅内占位性病变或脑出血，有条件 者可进行者可进行CTCT或核磁共振检查。疑有先天性食管或核磁共振检查。疑有先天性食管 闭锁或食管一气管瘘时，可用闭锁或食管一气管瘘时，可用8 8号导尿管，在号导尿管，在X X 线透视下，由鼻咽腔插入食道，若多次返折或线透视下，由鼻咽腔插入食道，若多次返折或 8 81010cmcm处受阻，可经导管注入碘油处受阻，可经导管注入
15、碘油0.50.51 1mlml 有助于诊断及确定畸形部位。疑有食管贲门松有助于诊断及确定畸形部位。疑有食管贲门松 弛症或先天性幽门肥大性狭窄时，可作钡餐检弛症或先天性幽门肥大性狭窄时，可作钡餐检 查，以明确诊断。疑及肠梗阻时，应作腹部查，以明确诊断。疑及肠梗阻时，应作腹部X X 线透视或摄片，高位者可见盆腔内缺乏气体；线透视或摄片，高位者可见盆腔内缺乏气体； 低位者可见梗阻以上肠段扩张、充气且有液平低位者可见梗阻以上肠段扩张、充气且有液平 面，梗阻以下肠段则无气体。面，梗阻以下肠段则无气体。三、小儿时期特有的几种以呕三、小儿时期特有的几种以呕 吐为主的疾病吐为主的疾病（一）食管闭锁（一）食管闭
16、锁临床上分四型，以食管盲端与食管盲端气管瘘临床上分四型，以食管盲端与食管盲端气管瘘 为多见。其特点：为多见。其特点：阵发性青紫，口腔不断有唾阵发性青紫，口腔不断有唾 液流出（吞咽之唾液充盈盲端食管所致）；液流出（吞咽之唾液充盈盲端食管所致）；第第 一次喂水或喂乳，患儿吮吸一次喂水或喂乳，患儿吮吸1 12 2次后即呕吐，并次后即呕吐，并 因气管被堵塞，出现呛咳、面色青紫、以致窒息因气管被堵塞，出现呛咳、面色青紫、以致窒息 ，待咽喉物吸出或吐出后，可暂时好转；，待咽喉物吸出或吐出后，可暂时好转；如疑如疑 为食管闭锁，前述导尿管试验性插入可明确诊断为食管闭锁，前述导尿管试验性插入可明确诊断 。其孕母多有羊水过多史。其孕母多有羊水过多史。（二）先天性幽门肥大性狭窄（二）先天性幽门肥大性狭窄临床特点为：临床特点为：多于生后多于生后2 23 3周开始出现呕吐，初周开始出现呕吐，初 始仅偶尔吐奶，以后呕吐次数增多，呈现频繁剧始仅偶尔吐奶，以后呕吐次数增多，呈现
