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1、周围血管和淋巴管疾病张济东 zhangjidongn掌握：血栓闭塞性脉管炎、下肢静脉 曲张的临床表现，诊断方法及治疗。n熟悉：下肢深静脉血栓形成的临床表 现，诊断方法及治疗。下肢静脉曲张 的鉴别。n了解：下肢淋巴水肿、雷诺综合征的 诊疗。第一节 概述n周围血管和淋巴管疾病，其病理的主要 改变是狭窄、闭塞、扩张、破裂和静脉 瓣膜关闭不全等。各种疾病既有相互的 内在联系，又有其独特的临床表现和检 查方法。症状1.疼痛 是常见的症状，分为间歇性和持续性两 种。 间歇性疼痛 1)运动性疼痛：患肢动脉供血不足的早期症状。 上肢的运动性疼痛主要表现为肢体倦怠无力和 疼痛，下肢主要为间歇性跛行，即行走前无症
2、 状，行走一定距离后患肢出现疼痛，休息片刻 疼痛消失，再行走前述情况重现。静脉性疾病 不出现间歇性跛行。 2)体位性疼痛：肢体位置与心脏平面改变引起 的疼痛称为体位性疼痛。动脉性疾病抬高患 肢时，可因动脉供血减少而加重，下垂时可 因血流增加而缓解。静脉性疾病抬高患肢时 因静脉淤血减少而缓解，下垂时可诱发或加 重疼痛。 3)温差性疼痛：动脉供血不全时受到寒冷的刺 激，可使小动脉痉挛而引起疼痛，适当保温 能使之缓解。相反，静脉性疾病则会遇热引 起局部血管扩张而加重。 持续性疼痛 表现为静息状态下的疼痛，源于 动脉供血及静脉回流均严重障碍。由动脉病 变引起的持续性疼痛称动脉静息痛。有典型 的神经刺激
3、征象，为缺血性神经炎所致，即 持续性钝痛伴间歇性刺痛，伴麻木、烧灼、 蚁行等异常感，由肢体近端向远端放射，夜 间表现为明显。静脉性静息痛多为持续性胀 痛，肢体有一种紧张感，抬高患侧利于回流 时，症状会缓解。 体征1.色泽和形态异常 皮肤色泽不仅能反映其营养 状况，也能反映肢体的循环情况。动脉供血不 全时患肢苍白，抬高患肢后更为明显。静脉性 疾病为肢体的发绀或色素沉着。形态变化包括 肢体肿胀、增生、局限性隆起、皮肤萎缩和营 养障碍，皮肤弹性减弱和消失，汗毛脱落，趾 (指)甲生长缓慢变形而发脆都是肢体缺血性改 变。如为动静脉瘘则表现为一搏动性肿物，肢 体肿胀伴有浅表静脉曲张，皮温升高伴有震颤 或连
4、续性杂音。 2.组织破坏 主要为皮肤溃疡或肢体坏疽。动 脉疾病导致的坏疽多在趾或指的尖端。其溃 疡边缘不齐，肉芽不新鲜，多为不可逆性疾 病。静脉性溃疡好发生小腿下段，形态与动 脉性相似，但伴有静脉渗出和皮肤炎。 第二节 动脉闭塞 一、下肢动脉硬化性闭塞症是全身动脉硬化性闭塞症的一种主要表 现。因其病变在腹主动脉远侧及髂股 腘动脉最多见，一段时间后可累及腘 动脉及远侧的主干动脉，引起下肢动脉 的管腔狭窄、闭塞及缺血症状。随着我 国人口老龄化，本病发生率近年有增高 趋势。 病因与病理n病因尚未完全清楚，高脂血症、高血压、 吸烟、糖尿病、肥胖和高密度脂蛋白低下是相关因素。n主要病理表现为内膜出现粥样
5、硬化斑块， 中膜变性或钙化，腔内有继发血栓形成， 最终使管腔狭窄和闭塞。n病变以节段性多见，可分为主-骼型、股- 腘型，并以后者更多见。 临床表现和诊断n症状的轻重与病变程度、侧支循环的多寡相 关。n早期为间歇性跛行，远侧动脉搏动减弱或消 失。髂动脉段受累者，患者有腰、臀、髂、 大腿后侧、小腿腓肠肌等处的疼痛。如股-腘 动脉段受累者，疼痛发生于小腿肌群。n肢体慢性缺血时，皮肤萎缩变薄、发亮、骨 质疏松、肌萎缩、毛发脱落、趾甲增厚、变 形。n后期出现静息痛，皮温降低，皮肤发绀，肢 体远端坏疽和溃疡。 n 为了解患肢的血流状况，病人均应需作如 下检查：无创伤性血管检查包括超声多普 勒、血流检查及节
6、段动脉压测定，电阻抗 容积描记或光电容积描记等。动脉造影可 以准确显示病变的部位、范围、程度，侧 支和闭塞远侧动脉情况，对选择手术方法 有重要意义。磁共振造影、MRA、数字减 影血管造影（DSA）都有诊断和指导治疗 的意义。血脂检查、心电图、眼底检查也 必不可少。 治疗1.非手术治疗 大多数稳定型间歇性跛行采 用非手术治疗。主要措施有：肥胖者减 轻体重、严格戒烟、适当运动、控制高 血脂症、纤维蛋白溶解疗法、抗凝疗法 及血管扩张剂的应用。常用的药物有阿 司匹林、潘生丁、培达等。 2.手术治疗 手术方法有经皮腔内血管成形 术、内膜剥脱术、旁路转流术等。严格 掌握手术适应证是手术成功的关键。 二、血
7、栓闭塞性脉管炎又称为Burger病（Burgers disease）， 是一种累及四肢远端中、小动脉的炎性 病变。 病因n不甚明了，与吸烟密切相关，80% 95% 的病人有吸烟史。n其他相关因素有寒冷、外伤、病毒感染、 自身免疫功能失调、男性激素等。 病理n血管壁全层呈炎症反应伴有管腔内血栓形成和阻塞。n病变主要侵犯下肢血管，受累以中小动脉为甚，伴行 静脉也可累及，但程度较轻。n病变血管壁非化脓性改变，但有广泛的淋巴细胞浸润 及纤维细胞增生。n病变为节段性，两段之间的管壁可正常。n病程发展后，血管壁与邻近组织呈广泛纤维化。n在血管闭塞后，有相互间侧支循环形成，但不足以代 偿。 临床表现n为血流
8、减少、肢体缺血引起的疼痛。游走 性血栓性浅静脉炎，感觉和皮色改变，肢 体营养障碍，病变部位及远端动脉搏动减 弱或消失，肢体坏疽和溃疡。 n按缺血程度，临床上可分三期： 第期：局部缺血期，主要表现为间歇性跛 行，患肢皮温低，足背或胫后动脉搏动减 弱，有游走性浅静脉炎。 第期：营养障碍期，足背和胫后动脉搏动 消失。在静息状态下出现持续性静息痛，夜 间为甚，不能入睡。第期：组织坏死期，出现溃疡或坏疽，足 趾或足部发黑、干瘪，初起为干性坏疽，继 发感染后为湿性坏疽，有寒战高热等全身中 毒症状。疼痛为持续性，坏死肢端常自行脱 落。 诊断n根据临床表现一般可作出诊断。n几个临床特点：男性嗜烟青壮年； 初期
9、始于单侧下肢；下肢有程度不等 的缺血性表现；游走性浅静脉炎； 不伴有糖尿病、高脂血症、动脉硬化等 疾病。 n可疑时作血管多普勒检查、动脉造影、 肢体血流图有助于临床诊断。 n血栓闭塞性脉管炎应与其他动脉缺血性疾病相 鉴别。包括有： （1）动脉粥样硬化性闭塞：发病年龄较大，多数 在45岁以上，常伴有冠状动脉粥样硬化、高血 压、高脂血症或糖尿病； （2）多发性大动脉炎：以青年女性多见，伴血沉 加快，免疫球蛋白升高，动脉造影可见主动脉 及其主要分支开口处狭窄或阻塞；（3）糖尿病足：有长期血糖升高史。 治疗1.一般治疗 戒烟、防寒防潮、患肢保暖、适度 按摩等。 2.药物治疗 血管扩张剂、受体阻滞剂、包
10、括 妥拉苏林、酚妥拉明。受体兴奋剂如苄丙酚 胺、丁酚胺等。直接作用于小动脉平滑肌扩 张小动脉的药物如罂粟碱、烟酚等。前列腺 素可以产生极强的血管舒张和抑制血小板集 聚作用。 3.抗生素及镇痛药对症处理。 4.高压氧疗法 作用在于提高氧分压增加血 氧张力和血氧弥散，提高组织氧储备，以 改善组织缺氧，对促进局部组织修复及缓 解静息痛疗效较明显。 5.手术疗法 包括动脉重建术，带血管蒂大 网膜移植术，腰交感神经节切除术等，但 都只对早期病例有效。 动脉旁路移植 三、雷诺综合征雷诺综合征（Raynauds syndrome） 是指肢端小动脉阵发性痉挛，手足指 （趾）颜色间歇性苍白、紫绀、潮红。 多在寒
11、冷或情绪波动状态下出现症状。 病因和病理n女性病人病情多在月经期加重。既与性腺功能 有关，也可能与交感神经功能紊乱有关。n有家族发病现象，提示与遗传因素相关。n免疫学测试多有阳性发现，提示与免疫功能异 常有关。n疾病早期，动脉痉挛可造成肢端可逆性缺血， 后期则因动脉内膜增厚，弹性纤维断裂以及管 腔狭窄血流量减少，最终出现血运障碍、组织 坏死。 临床表现n以年轻女性多见，常于寒冷季节发病。病变累 及双侧肢体末梢(趾或指)，且上肢多于下肢。n在受到外界不良刺激后，患侧皮肤会出现雷诺 现象，即苍白紫绀潮红正常。n在苍白和紫绀阶段患肢末端有麻木、刺痛、发 凉和感觉迟钝。n在潮红至恢复正常阶段，皮温上升
12、，有轻度的 烧灼样疼痛，并慢慢消失。 治疗n防寒、保暖及戒烟，缓解精神紧张是有效的预 防措施和积极的治疗手段。n胍已啶、利血平、妥拉苏林等药物用于解除动 脉痉挛。n长期药物治疗无效并且症状渐加重者，可考虑 作区域性交感神经切除术，如上胸交感神经切 除。也可作交感神经末梢切除，即将指动脉周 围的一小段交感神经纤维连同外膜一并切除。n手术只是近期效果较好，应慎重采用。 第三节 下肢静脉曲张 一、原发性下肢静脉曲张 是指下肢浅静脉 伸长、迂曲而呈曲 张状，其原因是静 脉瓣膜功能不全， 静脉壁薄弱及静脉 压力增高。多见于 长期站立职业者、 体力活动强度高、 或久坐少动者。 临床表现 单纯性下肢静脉曲张
13、以大 隐静脉曲张为多见，多在 左下肢，不少病人双下肢 先后发病。 下肢浅静脉扩张、伸长、 迂曲，当病程发展至交通 静脉瓣膜破坏后，可出现 踝部轻度肿胀和足靴区皮 肤营养性变化，如皮肤色 素沉着、脱屑、痒感、皮 下组织硬结甚至湿疹和慢 性溃疡。 诊断n 根据下肢静脉曲张的临床表现诊断并不困 难，但仍必须进一步了解浅静脉瓣膜功能、 下肢深静脉回流和交通静脉瓣膜功能。可作 以下检查： （1）大隐静脉瓣膜功能试验：病人平卧，患 肢抬高，使静脉血回流，在大腿根部扎一止 血带，让病人站立，松开止血带时，大隐静 脉迅速充盈，说明浅静脉瓣膜功能不全。若 未松开止血带在30秒内大隐静脉充盈，说明 交通支静脉瓣膜
14、功能不全。 大隐静脉瓣膜功能试验（2）交通静脉瓣膜功能试验：病人平卧， 患肢抬高，在大腿根部扎止血带；先从 足趾向上至腘窝绑第一根弹力绷带，再 自止血带处向下绑第二根弹力绷带，嘱 病人站立，一边向下解开第一根绷带， 一边向下绑第二根绷带，如两根绷带间 出现任何曲张静脉，即提示该处有功能 不全的交通静脉。 （3）深静脉通畅试验：病人站直位，在 大腿根部扎一止血带，此时大隐静脉曲 张明显，嘱病人用力屈伸膝关节或连续 作下蹲运动20次；若静脉曲张明显减 轻，则深静脉通畅，相反静脉曲张更为 明显，说明深静脉不通畅。深静脉通畅试验其他检查n如超声多普勒、静脉造影、下肢静脉测 压等。因深静脉血流受阻也可出
15、现浅静 脉曲张，因此尚需作出鉴别诊断： 1.原发性下肢深静脉瓣膜功能不全 多 数有继发下肢浅静脉曲张，久站时患肢 明显肿胀和疼痛。确诊方法是下肢静脉 造影。 2.下肢深静脉血栓后遗症 在深静脉血栓形成的 早期，浅静脉扩张属于代偿性表现，伴有肢体 明显肿胀。在血栓形成的再通过程中，瓣膜遭 到破坏，静脉逆流及静脉压升高导致浅静脉曲 张，并有活动后患肢肿胀，应作下肢静脉造影 帮助诊断。 3.动静脉瘘 皮肤温度升高，局部有时可扪及震颤 或有血管杂音，浅静脉压力明显上升，静脉血 的含氧量增高。 治疗 1.非手术疗法 患肢穿弹力袜或用弹力绷带使曲张静脉处于 萎瘪状态。避免久站、久坐。间歇抬高患肢。非手术疗
16、法只能改善症状，仅适用于病变局 限、症状轻、妊娠期发病以及一些合并严重 器质性病变、手术耐受性差患者。 2.手术疗法 为根本性治疗，适用于下肢浅静脉瓣膜 和交通支瓣膜关闭不全，而深静脉通畅 者。作大隐静脉高位结扎，分段剥脱术。合 并小隐静脉曲张者，一并剥脱。 3.硬化剂注射和压迫法 适用于范围小、局限的病 变，也可作为手术的辅助疗法，以处理残留的 曲张静脉。常用的硬化剂有5%鱼肝油酸钠，通 常一处注射1ml，维持手指压迫1分钟，局部换 用纱布垫压迫，再用弹力绷带自踝部向上作加 压包扎，弹力绷带可在4周前后解除。 二、原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全 该病是深静脉瓣膜关闭不全，引起血液 逆流。不同于深静脉血栓形成后遗症，其病因、 病理解剖都不尽相同，发病率远较后者 为高。 病因和病理生理可能的发病因素有：n瓣膜结构薄弱，在持久的逆向血流及血柱重力作用 下，瓣膜游离缘松驰造成关闭不全，静脉血经瓣叶 间的裂隙向下逆流；n由于持久的超负荷回心血量，导致静脉管腔扩大， 以致造成瓣膜相对短小而
