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1、 开封市第一人民医院 韩松重症脑血管病的 监护与治疗概 述重症脑血管病通常收入神经疾病监 护与治疗病房，目的在于加强对脑 血管病、重要系统和脏器功能以及 生命体征的监测与治疗。目标在于 降低死亡率、降低致残率和改善临 床预后。重症脑血管病的监护与治疗包括脑功能 和脑外器官功能的监测与治疗两部分， 由于时间关系，重点介绍脑功能监测与 治疗。脑功能监测与治疗一.脑电生理功能监测（一）脑电监测 脑电图连续监测通常 采取单极10导联系统，即双耳、双顶、 双额、双颞、双枕共10个电极。由于脑 电图对脑病理生理变化较敏感，将其在 神经疾病监护与治疗病房的应用归纳如 下几个方面：(1）监测脑代谢变化 脑电图
2、对脑代 谢变化异常敏感，但它反映的是细 胞内和细胞间的复合变化，故在定 性诊断方面受到限制。（2）监测脑细胞缺血缺氧状态 正常 脑血流量平均505ml/100g/min，当脑 血流量降至2025 ml/100g/min时，脑 电图出现异常波，当降至10- 12ml/100g/min，能量衰竭，细胞死亡 ，脑电图波形消失。脑血流与脑电图 有极好的相关性，为脑电图监测脑皮 层细胞缺血缺氧提供了科学依据。（3）监测脑内局灶病变 脑电图电极检 测部位与大脑半球解剖有关，可辅助脑 部病变的定位。（4）监测癫痫活动 （5）监测脑功能损伤程度（6）监测预后（二）诱发电位监测包括：脑干听觉诱发电位体感诱发电位
3、视觉诱发电位运动诱发电位（ 1）脑干听觉诱发电位 脑干听觉诱 发电位的基本原理是声音刺激听觉感 受器，经听神经、脑干到皮层听觉中 枢产生一系列诱发电位活动，头皮上 可记录到独立的较固定的个正波。 波（耳蜗神经）、波（耳蜗神经 核）、波（上橄榄核）、波（外 侧丘系）、波（中脑下丘核）。脑干听觉诱发电位监测主要有以下几方 面的作用： 协助脑干病变的定位诊断。 判断病情，通过诱发电位波形变 化进行分级判断，如ent分级判断标准 是：ent分级判断标准级，至少次双侧波形正常，波 无缺失，预后良好；级，始终一侧 或双侧波形异常，波无缺失，预后 欠佳；级，一侧或双侧波缺失， 预后极差。持续监测可提高预后判
4、断 的准确性。判断预后，心跳骤停复苏、大量脑 出血致脑疝或中枢神经系统感染等原 因昏迷时，如果波缺失，患者 存活机率很小或处于植物状态；相反 ，脑干听觉诱发电位正常则80%90% 存活，多预后良好。评价脑干功能的完整 性，判断脑死亡。无创颅内压监测。指导治疗。 （2）体感诱发电位 体感诱发电位的 基本原理是刺激躯体某一感觉神经， 在其特定传导通路的任何一点记录到 诱发电位。体感诱发电位在重症监护 病房更为常用，因为幕上丘脑和感觉 皮层产生的体感诱发电位成份能够很 容易被识别，并能全程跟踪。近年来，体感诱发电位主要围绕以下 几方面进行临床监测研究：判断病情，通过诱发电位波形变化 进行分级判断，如
5、Cent分级判断标准 ，级，至少一次双侧波形正常，N20 无缺失，预后良好；级，始终一侧 波形异常，N20双侧存在，预后欠佳， 遗留神经功能障碍；级，N20双侧缺 失，预后极差。判断预后，N20双侧缺失24小时或 更长时间，几乎全部死亡或处于植 物状态。相反，N20存在或后续波存 在，预后良好，甚至有神经功能恢 复正常的可能性，任何医疗的努力 均应继续。判断脑死亡，脑死亡的病人约69% 存在P/N13（产生于颈髓延髓交界 处的脊束核），而P/N13以后的波形 消失，标志着脑功能的丧失。P/N13 的保留是颅内循环终止与低位延髓 供血保持相互作用的结果。无创性颅内压监测。（3）视觉诱发电位和运动
6、诱发电位 监测在重症监护病房的应用不多， 结果也不肯定。随着医疗水平的不断提高，脑电生 理监测技术愈来愈受重视，并将成 为脑功能损伤必不可少的、可观的 诊断和判断依据。（二）颅内压监测 目前常用的监测方法有以下几种： （1）监测意识状态变化 当大脑皮层和脑干网状结构随着 颅内压的增高而收到损伤时，必然 引起意识状态的变化。意识障碍的 迅速出现或意识障碍程度的迅速加 深，是颅内压增高威胁生命的危险 信号。 （2）监测瞳孔的变化 颅内压增高致颞叶沟回疝 瞳孔变 化（3）监测颅内压 颅内压持续监测多用有创技术， 其监测敏感性优于意识障碍、瞳孔变 化和其他临床表现。由于颅内压持续 监测可对不同程度的颅
7、内压及其动态 变化随时显示和记录，所以，具有诊 断、治疗和判断预后等重要意义。监测方法按部位不同分为脑室内压监 测、硬脑膜下或硬脑膜外压力监测。 脑室内压监测操作简便，准确可靠， 同时能做脑室引流和药物治疗等，具 有诊断和治疗双重价值；但有发生颅 内感染的可能，监测时间不宜超过7天 。硬脑膜下压力监测由于准确性差 ，目前较少应用。硬脑膜外压力 监测是将传感器（纤维光导法） 直接置于硬脑膜外的方法，因硬 脑膜未受损，颅内感染机会少， 所测压力比脑室内压高2 3mmHg。监测仪显示压力测定值和波形，正 常颅内压测定值小于15mmHg；轻度 颅内压增高mmHg； 中 度21-40mmHg；重度40m
8、mHg。根据所测颅内压波形不同，分为C型 波、B型波和A型波。波形监测与分 析有利于判断颅内压增高的程度和 脑功能损伤的程度。C型波为正常或 接近正常压力的波形，曲线平坦， 小的起伏与呼吸、心跳有关。B型波为每分钟0.52次、压力不超过 50mmHg的锐波，表明颅内压中度或高 度增高，脑的顺应性下降，呼吸和血压 受到很大影响。B型波是脑代偿功能下降的重要信号 。A型波为颅内压增高特有的病理波 型，即颅内压突然升至50100mmHg ，持续520分钟后，骤然降至原水 平或更低。A型波的出现表明脑已处于紧张状态 ，颅腔代谢功能濒于衰竭。反复的A 型波发作，提示脑干的压迫和扭曲 严重，脑血液循环不良
9、，部分脑组 织出现“不再灌流现象”。（三）脑血流监测 目前，临床上应用最多的是经颅多 普勒超声（）技术，当 脉冲式探头放在颅骨较薄处（ 颞部、眼眶及枕骨大孔）时声波抵 达血管而反射出红细胞流动的信号 ，其入射频率与反射频率之差与红 细胞的运动速度成正比，根据多普勒公式即可计算出红细胞 的运动速度，即血流速度。脑血流 速度的变化能较准确地反映脑血流 量。通过测定脑动脉血流速度能够 间接了解脑血流量。可对任何原因引起的重症脑功 能损伤，特别对影响到脑血管、脑血 流、脑灌注的患者进行连续监测，并 反馈治疗信息。此外，还可反 映颅内压增高的情况，指导降颅压治 疗。当显示颅内循环停止时提 示预后不良。（四）脑功能损伤的治疗治疗原发病 大面积脑梗死 脑出血 蛛网膜下 腔出血 降低颅内压 甘露醇 甘油果糖 白蛋白 呋喃丙 胺酸 氟美松等 手术减压 过度换气改善脑血流 三个关键环节是维持适当的 动脉血压、颅内压和血管阻力保护神经元 分两类：缺血早期的神经元保护剂；再灌注损伤保护剂
