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1、单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式HAP/VAPHAP/VAP防治问题防治问题山东大学齐鲁医院山东大学齐鲁医院ICU ICU 吴大玮吴大玮金牌业务人员基础素质技能精华训练职业院校校内实训基地建设方案的开发与设计电子客户关系管理一对一的市场营销如何提高工作效率nHAP流行病学：患病率、病原学、死亡率n发病机理n目前对某些可修正的危险因素的处理和认识；一般预 防、降低口咽部和上消化道定植、经口腔与经鼻腔插管？体 位、保护胃粘膜策略比较、血糖的控制、危重病人贫血应该 何时输血？n诊断n抗菌药物治疗：经验性初始抗菌治疗的建议、药物和剂量 、对局部滴入或雾化吸入抗生素的评价 、 HAP抗
2、菌治疗的 疗程、联合用药的认识、单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式HAP流行病学金牌业务人员基础素质技能精华训练职业院校校内实训基地建设方案的开发与设计电子客户关系管理一对一的市场营销如何提高工作效率 患病率n患病率510例100O住院患者， 接受气管插管和机械通 气的患者为非插管通气患者的 6-20倍 。n平均每个患者增加住院时间7 to 9 days ，增加费用 $40,000 n占ICU感染的25%，导致的抗菌素应用占ICU的50%n927% 插管病人发生VAP。 n ICU 病人的HAP 近 90% 发生于机械通气过程中.n由于病原学诊断手段（定性、半定量、定量培养）和
3、肺炎定 义（肺炎、感染性气管支气管炎）不同，VAP的 确切患病 率不易确定。AJRCCM,2005AJRCCM,2005，171.388-416171.388-416 金牌业务人员基础素质技能精华训练职业院校校内实训基地建设方案的开发与设计电子客户关系管理一对一的市场营销如何提高工作效率n机械通气早期，VAP的危险性最高，据估计，在前 5d内， VAP的发生率每天增加3，510 d 每天2，10 d后 每天 1 %。n半数VAP发生在机械通气4天内，n插管本身是VAP重要因素， 无创通气可降低VAP.单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式病原学金牌业务人员基础素质技能精华训练职业院
4、校校内实训基地建设方案的开发与设计电子客户关系管理一对一的市场营销如何提高工作效率 早发与晚发HAPn肺炎发生的时间是影响感染病原菌和患者预后的重要因素n人院 4 d内发 生的 HAP和 VAP，即早发 HAP和VAP， 多由对抗菌药较敏感的细菌引起，患者预后较好。n入院 5 d后发生的 HAP和 VAP，即晚发 HAP和 VAP， 多由MDR病 原菌引起 ，患 者病 死率 高 。n早 发 HAP患 者如发病前曾用过抗菌药，或发病前 90 d内 曾住院，则有较大可能为定植菌或 MDR病啄菌感染，其处 理与晚发病例相同。 AJRCCM,2005AJRCCM,2005，171.388-416171
5、.388-416 金牌业务人员基础素质技能精华训练职业院校校内实训基地建设方案的开发与设计电子客户关系管理一对一的市场营销如何提高工作效率HAP病原早期早期中期中期晚期晚期1 3 5 10 15 201 3 5 10 15 20链球菌链球菌流感杆菌流感杆菌金葡菌金葡菌 MRSA MRSA肠杆菌肠杆菌肺克，大肠肺克，大肠绿脓杆菌绿脓杆菌不动杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数入院天数金牌业务人员基础素质技能精华训练职业院校校内实训基地建设方案的开发与设计电子客户关系管理一对一的市场营销如何提高工作效率 老年人，HCAP病原学特点n老年性病人代表了一个不同的肺炎群体的病人，尤其是医
6、疗 保健相关性肺炎 n104例年龄75以上严重HCAP，29金葡菌，15肠道G -，9肺炎链球菌,4假单胞菌n n52 52 例例7070岁以上岁以上HCAP, 对对72h72h抗生素治疗无反应者，用侵抗生素治疗无反应者，用侵 入性方法分离病原菌，入性方法分离病原菌，3333MRSAMRSA，2424 肠杆菌，肠杆菌，1414 假单胞菌属假单胞菌属 。El Solh , AJRCCM 2001;163:645El Solh , AJRCCM 2001;163:645 El Solh , AJRCCM 2002;166:10381043El Solh , AJRCCM 2002;166:1038
7、1043 金牌业务人员基础素质技能精华训练职业院校校内实训基地建设方案的开发与设计电子客户关系管理一对一的市场营销如何提高工作效率Activity of Daily Living (ADL) Activity of Daily Living (ADL) 评分评分 与老年与老年HAPHAP病原病原El Solh AA,El Solh AA, Am J Respir Crit Care MedAm J Respir Crit Care Med 2001;163:645651. 2001;163:645651.金牌业务人员基础素质技能精华训练职业院校校内实训基地建设方案的开发与设计电子客户关系管理一
8、对一的市场营销如何提高工作效率 死亡率n HAP 可能高达 30 to 70%, 但其中很大部分是死于基础 疾病而非肺炎本身. n死亡率增加的因素：菌血症特别是铜绿假单胞菌、不动杆菌 ； 内科病人；无效抗菌素治疗。 金牌业务人员基础素质技能精华训练职业院校校内实训基地建设方案的开发与设计电子客户关系管理一对一的市场营销如何提高工作效率Kollef, M. H. et al. Chest 2005;128:3854-3862Mean mortality rates in patients with CAP, HCAP, HAP, and VAP金牌业务人员基础素质技能精华训练职业院校校内实训基地
9、建设方案的开发与设计电子客户关系管理一对一的市场营销如何提高工作效率不同类型肺炎发生率 Marin H. Kollef et al CHEST 2005; 128: 38543862单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式发病机理金牌业务人员基础素质技能精华训练职业院校校内实训基地建设方案的开发与设计电子客户关系管理一对一的市场营销如何提高工作效率 发病机理 （ATS)2005nHAP感染源来自医疗设备、环境，通常在患者-患者和患者- 医务人员中传播。n吸入口咽分泌物或经气管插管套囊周围渗漏的细菌是细菌进 入下呼吸道的主要途径。n直接吸入污染气溶胶中病原体、静脉置管感染、细菌从胃肠
10、道移位是少见的致病机制。n气管插管内侧的细菌形成生物膜，造成远端气道的栓塞，在 VAP发病中起重要作用。n胃和鼻窦是一些定植于口咽和气管的细菌的潜在贮存地，但 它们的重要性尚有争议。AJRCCM,2005AJRCCM,2005，171.388-416171.388-416 单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式对某些可修正的危险因素的处 理和认识 金牌业务人员基础素质技能精华训练职业院校校内实训基地建设方案的开发与设计电子客户关系管理一对一的市场营销如何提高工作效率1 . 一般预防n合适的手卫生：医护人员在护理、检查重症感染的患者 后手上所带病原菌的量可达1010CFU/cm，员工
11、的教育， 习惯性的用乙醇酒精消毒手，严格实施正确的洗手规则 ，可减少医院感染2030，是控制医院感染最简控制医院感染最简 单单, , 最有效最有效, , 最方便最方便, , 最经济方法最经济方法AJRCCM,2005AJRCCM,2005，171.388-416171.388-416 金牌业务人员基础素质技能精华训练职业院校校内实训基地建设方案的开发与设计电子客户关系管理一对一的市场营销如何提高工作效率2.降低口咽部和上消化道定植n经常口腔卫生n为减少与中心静脉导管有关合并症的危险，肠内营养优于静 脉营养，预防肠粘膜绒毛的萎缩返流，因为后者可以增加细 菌移位的危险 。n选择性消化道脱污染 Se
12、lective decontamination of the digestive tract (SDD)n通气时间较长的病人避免鼻腔插管AJRCCM,2005AJRCCM,2005，171.388-416171.388-416 金牌业务人员基础素质技能精华训练职业院校校内实训基地建设方案的开发与设计电子客户关系管理一对一的市场营销如何提高工作效率VAP发病率RR 0.52 (0.24, 1.13)-经口腔6（9/51）-经鼻腔11（17/149）经口腔与经鼻腔插管？金牌业务人员基础素质技能精华训练职业院校校内实训基地建设方案的开发与设计电子客户关系管理一对一的市场营销如何提高工作效率3.防止口
13、咽部分泌物吸入 n半卧位病人应该保持半卧位（3040）而不是仰卧位，尤其是接受肠道喂养时。临床对照研究证明，对机械通气患者分别采取仰卧位与半卧位时，VAP发病率分别是23和5。可以认为，对接受机械通气患者采取半卧位，是减少胃内容物返流进入下呼吸道的简单有效方法 n使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管n使用特殊的ETT管，能进行声门下吸引，约56气管插管患者的声门下与气囊之间的间隙有明显积液存在，大多在315ml 左右。 n导管气囊压力不低于20cmH2OAJRCCM,2005AJRCCM,2005，171.388-416171.388-416 金牌业务人员基础素质技能精华训练职业院校校内实
14、训基地建设方案的开发与设计电子客户关系管理一对一的市场营销如何提高工作效率n仰卧位与半卧位 VAP发病率-仰卧 23-半卧 5VAP预防措施：体位Lancet 1999; 354:1851-58为预防吸入，病人应该保持半卧位（3040）而不是仰 卧位，尤其是接受肠道喂养时。金牌业务人员基础素质技能精华训练职业院校校内实训基地建设方案的开发与设计电子客户关系管理一对一的市场营销如何提高工作效率 导管气囊压力n导管气囊压力持续低于 20 cm H2O是VAP发生 的独立危险因素 (RR = 4.23, 95% CI = 1.12 to 15.92) n n最小漏气法？Rello J,Rello J
15、, Am J Respir Crit Care MedAm J Respir Crit Care Med 1996;154:111115. 1996;154:111115. 金牌业务人员基础素质技能精华训练职业院校校内实训基地建设方案的开发与设计电子客户关系管理一对一的市场营销如何提高工作效率4. 保护胃粘膜策略比较n尽可能肠内营养n使用硫糖铝，胃粘膜保护剂n治疗休克和低氧血症预防胃腔细菌定植：预防应急性溃疡使用不会导致胃液PH升 高的药物 金牌业务人员基础素质技能精华训练职业院校校内实训基地建设方案的开发与设计电子客户关系管理一对一的市场营销如何提高工作效率 5。危重病人血糖的控制n维持正常？n维持高于正常？金牌业务人员基础素质技能精华训练职业院校校内实训基地建设方案的开发与设计电子客户关系管理一对一的市场营销如何提高工作效率重症患者强化胰岛素治疗 结果 变量传统组强化组P值监护天数（中位数）全部病例330.25天监护者15120.03需14天监护的患者123（15.7%)87（11.4%）0.01机械通气天数（中位数）全部患者220.065天监护者12100.006需14天通气支持者93（11.9%）57(7.5%)0.003血肌苷2.596(11.9%)69(9.0)0.04septicemia61(7.8%)32(4.2%)0.0
