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1、疑难病例讨论中 糖尿病相关问题解答内分泌科 刘良红问题一（1）：这个问题会发生在我们身边吗 ？糖尿病酮症酸中毒（Diabetic Ketoacidosis ，DKA）定义：DKA是由于各种诱因作用下，胰岛素严重不 足和/或升糖激素不适当升高导致的糖、蛋白质、 脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终引起以 高血糖、高血酮、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中 毒为主要变现的临床综合征。是糖尿病最常见的急 性并发症之一。发病机制与病理生理发病机制与病理生理 胰岛素 升糖激素 血糖高 但利用 障碍脂肪动员游离脂肪酸丙酮、 乙酰乙酸 羟丁酸pH正常：酮症 pH7.35：酮症酸中毒血浆渗透压 渗透性利尿严重脱水
2、，电解质紊乱周围循环衰竭、肾 衰竭、中枢神经功 能障碍等血磷2，3二磷酸甘油携氧系统功能异常临床表现实验室检查 尿 尿糖、尿酮体强阳性 血 血糖多数为16.733.3mmol/L，血酮体升 高。CO2 结合力降低，轻者为13.518.0mmol/L ，重者在9.0mmol/L以下，PCO2 降低，PH 7.35，BE负值增大，阴离子间隙增大；血钾正 常或偏低，治疗后可出现低钾血症。血钠、血 氯降低，血尿素氮和肌酐常升高，血清淀粉酶 升高可见于40%75%的患者，白细胞计数升高 ，即使无合并感染的患者，也可达10X109/L， 中性粒细胞比例升高。DKA的治疗要点护理重点问题一（2）：DKA患者
3、应如何补液？ 补液：通常使用生理盐水，补液总量可按原体重10% 估计。 (1) 如无心力衰竭，开始时补液速度应快，在2小时内输 入1000-2000ml，以后根据血压、心率、每小时尿量 、末梢循环情况，必要时根据中心静脉压，决定输液量和速度。从第2-6小时约输入1000-2000ml，第一 个24小时输液总量约4000-5000ml，严重失水者可达 6000-8000ml，可同时开始胃肠道补液，胃肠道补液 的速度在头2小时约500-1000ml，胃肠道补液量可占 输入量的1/31/2。(2) 对年老或伴有心脏病、心力衰竭患者，应在中心静 脉压监护下调节输液速度及输液量。问题三：病情演变（三）中
4、患者发生了什么 情况，什么原因？DKA患者快速补液的利与弊？ 脱水可使有效容量下降，造成严重危害，甚至死 亡；故快速补液恢复充足的组织灌注是抢救DKA 最关键的治疗措施。但年老心血管功能差 者快速补液时有发生 急性左心衰的危险！ ！DKA合并心功能不全患者 补液速度调节参考如何调节补液量及速度？ 建议：开放两路静脉通道，但须根据患者血压 、心率、尿量、末梢循环、CVP（无条件者可 以PVP替代），同时结合血浆脑钠肽（BNP） 等调节补液量及速度。附：外周静脉压测定方法问题一（2）：DKA患者应如何应用胰岛素？ 静脉应用胰岛素期间的血糖管理2.1.2 纠正电解质及酸碱平衡紊乱 问题四：患者血糖升高的原因是什么？维持血糖稳定的因素升糖激素升糖激素胰岛素糖尿病皮质激素与高血糖 促进肝糖异生，增加肝糖合成 拮抗胰岛素(INS)的作用，增加胰高血糖素分泌 减少周围组织对葡萄糖的摄取和利用 对胰高血糖素、肾上腺素及生长激素的升糖效应的“ 允许”和“协同”作用糖皮质激素升高血糖的特点 例：中效制剂强的松在每日上午1次口服时血糖特点糖皮质激素制剂不同、应用时间不同，血糖变化不同，和激素 作用高峰不同有关，故须加强血糖监测。应用胰岛素治疗时注意：根据激素治疗方案调整 胰岛素剂量，激素减量 时胰岛素应提前减量
