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1、临床法医学（二）临床法医学（二）南方医科大学法医学系南方医科大学法医学系 阚文宏阚文宏周围神经损伤周围神经系统包括脊神经、脑 神经和内脏神经3部分，其主要功 能是传递感觉与运动信息。在法医学鉴定中,最常见的是 脊神经损伤。脊神经颈神经胸神经腰神经骶神经尾神经臂丛C58T1腋神经肌皮神经正中神经桡神经尺神经中枢神经周围神经脑神经内脏神经神经系统（一） 概 述 1数目 脊神经共31对，其中颈神经8对， 胸神经12对，腰神经5对，骶神经5对， 尾神经1对。 2成份 为混合神经，含有感觉和运动纤维 。 3组成 由前根和后根组成。前根为运动性， 后根为感觉性。 4分支 脊神经出椎间孔后分为前支和后支。
2、后支细小，节段性分布于项、背、腰、骶 部肌和皮肤。前支多组成神经丛，计有颈 丛、臂丛、腰丛、骶丛。 （二）神经分布及损伤表现 1 颈丛(cervical plexus) 由第14颈神经前支组成。位于胸锁乳突肌深 面。主要分支有： (1)浅支：为数条细小分支，自胸锁乳突肌后缘 中点穿出,呈放射状分布于颈侧部、头后外侧、 耳廓及肩部皮肤。(2)膈神经：为混合性神经，自颈丛发出后，经 锁骨下动、静脉之间入胸腔，沿心包外侧下降入 膈。运动纤维支配膈肌，感觉纤维分布于胸膜、 心包、膈下腹膜等。2臂丛（brachial plexus)由第5-8颈神经前支和第1胸神 经大部分前支组成。穿斜角肌间 隙,经锁骨
3、后方入腋窝。支配整 个上肢的运动和绝大部分感觉。（二）神经分布及损伤表现(1)腋神经 axillary nerve由臂丛后束发出，绕肱骨外科颈行向 后外，肌支支配三角肌，皮支布于肩部皮 肤。损伤后表现为“方肩”。腋神经 腋神经，真奇妙 外科颈下向后绕 三角肌瘫呈方肩 不能戴帽叫人恼 (2)肌皮神经 musculocutaneous nerve由臂丛外侧束发出，沿肱二头肌深面 下行，肌支支配前臂前群肌，皮支分布于 前臂前外侧半皮肤。肌皮神经 臂丛外侧发肌皮 行于肱二头肌里 支配前臂前群肌 肩肘关节都能屈 正中神经桡神经尺神经（3）正中神经 median nerve由来自于外侧束和内侧束的两个根
4、合成，伴肱动脉下行至肘窝，在前臂前群 肌深浅两层之间下降，经腕管入手掌。肌 支主要支配前臂大部分屈肌，皮支主要分 布于手掌桡侧三个半指及相应手掌皮肤。 损伤后表现为“猿手”。正中神经尺神经正中神经损伤是正中神经损伤是 法医学鉴定法医学鉴定 中常见的一种损伤中常见的一种损伤李某，男，李某，男，2323岁，岁，20062006年年3 3月月1515日因与邻居发日因与邻居发 生纠纷而被人用刀砍伤左上肢。伤后到某市人民医生纠纷而被人用刀砍伤左上肢。伤后到某市人民医 院诊治，诊断为院诊治，诊断为“ “左正中神经损伤左正中神经损伤” ”。20062006年年7 7月月2 2日，受某中级人民法院委托，我鉴日
5、，受某中级人民法院委托，我鉴 定中心对李某的损伤程度进行法医学鉴定。定中心对李某的损伤程度进行法医学鉴定。法医检查所见：伤者神清，自行步入诊室，一法医检查所见：伤者神清，自行步入诊室，一 般情况好。左前臂前内侧近腕关节处见般情况好。左前臂前内侧近腕关节处见8cm8cm长斜行长斜行 疤痕。左手呈疤痕。左手呈“ “猿手猿手” ”畸形。左手畸形。左手拇指外展、屈曲、拇指外展、屈曲、对掌功能障碍。左手掌部桡侧三个半指感觉减退。对掌功能障碍。左手掌部桡侧三个半指感觉减退。 余无特殊。余无特殊。案例：案例：牵拉伤：最常见，预后差。挤压伤:骨筋膜室综合征腕管综合征损伤原因与机制损伤原因与机制摩擦伤： 肱骨髁
6、上骨折，关节脱位或骨痂形成。锐器伤：前臂的开放性损伤（切、砍伤或清创时 误伤），尤其是在前臂下部和腕部。常合并 血管、肌肉等其它软组织损伤。枪弹伤：可直接损伤神经，也可通过振荡或 挤压间接损伤神经。损伤范围广、程度重 且预后差。正中神经损伤后临床表现正中神经损伤后临床表现 运动：运动： 感觉：感觉：手掌桡侧三个半手指感觉缺失。手掌桡侧三个半手指感觉缺失。高位：全部支配肌肉麻痹，前臂不能旋前 ，拇指外展、屈曲、对掌功能障碍。 低位：拇指外展、屈曲、对掌功能障碍。“猿手”畸形。正中神经损伤后表现为正中神经损伤后表现为“ “猿手猿手” ”畸形。畸形。 正中神经损伤检查：正中神经损伤检查： 1 1 捏
7、指试验：捏指试验： 2 2 拇短展肌触笔试验：用于腕以下正中拇短展肌触笔试验：用于腕以下正中 神经功能检查。神经功能检查。 3 3 拇指对掌试验：拇指对掌试验： 4 4 双手互握试验（双手互握试验（OchsnerOchsner s signs sign）: : 用用 于肘及肘以上正中神经损伤检查。于肘及肘以上正中神经损伤检查。明确的外伤史，案情材料，病历记载局部检查：损伤部位、大小；瘢痕神经检查：1）运动2）感觉3）畸形4）肌肉萎缩 辅助检查 ： 肌电图检查（electromyography, EMG）正中神经损伤的法医学鉴定正中神经损伤的法医学鉴定 一、损伤的认定损伤与疾病的鉴别损伤与疾病的
8、鉴别胸廓上口综合征：胸廓上口综合征：是指因骨性和纤维性增是指因骨性和纤维性增 生及第生及第7 7颈椎增长或锁骨骨折愈合等，使臂丛神颈椎增长或锁骨骨折愈合等，使臂丛神 经、锁骨下动脉通过胸廓上口时受到压迫，从而经、锁骨下动脉通过胸廓上口时受到压迫，从而 引起一系列的神经受压或神经、血管受压的症状引起一系列的神经受压或神经、血管受压的症状 和体征。和体征。正中神经受压综合征：正中神经受压综合征：可见于腱鞘炎、腱可见于腱鞘炎、腱 鞘囊肿及全身结缔组织病。鞘囊肿及全身结缔组织病。二、鉴别诊断二、鉴别诊断过早会影响鉴定结论的准确性，过晚则影响 案件的审理。只要神经元胞体尚存活，神经纤维在损伤后 是可以再
9、生的，再生速度1.01.5毫米/天。一般在损伤后36月神经纤维完全再生后行 功能评定较为妥当。三、鉴定时机的掌握三、鉴定时机的掌握四、损伤程度鉴定四、损伤程度鉴定重伤轻伤严重影响肢体运动功能仅遗留部分功能障碍或感觉障碍应在治疗终结或者伤情稳定后进行。应在治疗终结或者伤情稳定后进行。交通事故交通事故道路交通事故受伤人员伤残评定道路交通事故受伤人员伤残评定伤害案件伤害案件职工工伤与职业病致残程度鉴定标准职工工伤与职业病致残程度鉴定标准人身保险人身保险 保险公司制定的标准保险公司制定的标准五、伤残程度鉴定五、伤残程度鉴定前臂肌神经支配 桡神经，真神气 全部伸肌肱桡肌 尺神经，好委屈 一尺半深屈无力
10、其它屈肌归正中 前臂肌肉各有依 手部皮肤感觉神经分布 手背中央一条线 桡尺神经分两边 手掌桡侧属正中 尺侧归尺一指半 小小 结结正正 中中 神神 经经 损损 伤伤临临 床床 表表 现现运运 动动“ “猿手猿手” ”畸形。畸形。感感 觉觉手掌桡侧三个半指感觉障碍。手掌桡侧三个半指感觉障碍。鉴定鉴定 时限时限伤后伤后3-63-6个月个月损伤损伤 程度程度轻伤轻伤 重伤重伤（4）桡神经 radial nerve由臂丛后束发出，沿桡神经沟下行 至前臂及手背。肌支主要支配臂和前臂 后群肌及前群的肱桡肌。皮支主要分布 于手背桡侧两个半指及相应手背皮肤。 损伤后表现为“垂腕”。桡神经损伤检查：1反射检查：判
11、断损伤部位；判定损伤部 位与临床表现是否一致。肱三头肌反射、肱桡肌反射2拇指翘起试验：3合掌分掌试验：（5）尺神经 ulnar nerve由臂丛内侧束发出，初伴肱动脉下降，继而绕过尺神经沟至前臂伴尺动脉入手掌 。肌支主要支配前臂尺侧一个半屈肌（尺侧 腕屈肌和指深屈肌尺侧半,简称一尺半深）和 大多数手肌。皮支主要分布手掌尺侧一个半 指、手背尺侧二个半指及相应手掌、手背皮 肤。肱骨髁上骨折最易损伤尺神经，表现为“ 爪形手”。正中神经尺神经尺神经损伤检查：1 Froment sign:主要检查拇内收肌功能。2小指外展试验：3夹指试验：4骨间肌与蚓状肌麻痹试验：尺神经 尺神经，内束发 行至臂中向后下
12、同名神经沟内过 同名动脉一起下 前臂屈肌一块半 手肌基本全管辖 髁上骨折易损伤 屈腕无力鹰爪抓“垂腕”畸形“爪形手”畸形“猿手”畸形前臂肌神经支配 桡神经，真神气 全部伸肌肱桡肌 尺神经，好委屈 一尺半深屈无力 其它屈肌归正中 前臂肌肉各有依 手部皮肤感觉神经分布 手背中央一条线 桡尺神经分两边 手掌桡侧属正中 尺侧归尺一指半 正中神正中神 经损伤经损伤前臂不能旋前，屈腕力减弱，拇、食、中前臂不能旋前，屈腕力减弱，拇、食、中 指不能屈曲，拇指不能对掌，外展。大鱼指不能屈曲，拇指不能对掌，外展。大鱼 际萎缩，呈际萎缩，呈“ “猿手猿手” ”畸形。畸形。 手掌桡侧三个半指感觉障碍手掌桡侧三个半指感
13、觉障碍。桡神经桡神经 损伤损伤垂腕垂腕、垂指畸形。垂指畸形。 虎口区背面皮肤感觉障碍。虎口区背面皮肤感觉障碍。尺神经尺神经 损伤损伤手的精细动作消失。屈腕力减弱，环指和手的精细动作消失。屈腕力减弱，环指和 小指掌指关节过伸，拇指不能内收，其余小指掌指关节过伸，拇指不能内收，其余 四指不能外展内收。手部肌肉萎缩，呈四指不能外展内收。手部肌肉萎缩，呈“ “ 爪形手爪形手” ”畸形。尺侧皮肤感觉障碍。畸形。尺侧皮肤感觉障碍。3.骶丛 sacral plexus 由腰骶干、骶神经、尾神经前支组成。位于骶骨和梨状肌的前方。主要分支有：(1)臀上神经和臀下神经 (2)阴部神经 (3)坐骨神经坐骨神经是全身
14、最大的神经坐骨神经是全身最大的神经。于梨状肌下。于梨状肌下 孔出骨盆，行于臀大肌深面，经坐骨结孔出骨盆，行于臀大肌深面，经坐骨结 节与大转子连线的中点，下行至腘窝，节与大转子连线的中点，下行至腘窝， 分为分为胫神经和腓总神经胫神经和腓总神经。坐骨神经本干。坐骨神经本干 支配大腿后肌群，膝关节。支配大腿后肌群，膝关节。 坐骨神经坐骨神经 坐骨神经它最大坐骨神经它最大 行于梨状肌之下行于梨状肌之下 臀肌深面入股后臀肌深面入股后 多在腘窝分两叉多在腘窝分两叉 小腿后群属于胫小腿后群属于胫 小腿前外腓管辖小腿前外腓管辖 胫伤之后胫伤之后足上勾足上勾 腓总损伤腓总损伤足垂下足垂下损伤机制：火器伤，爆炸伤
15、，锐器砍刺伤，肌肉注射，骨盆骨折，髋关节脱位等。损伤后临床表现：高位损伤：低位损伤：坐骨神经损伤检查：直腿抬高试验（Laseques sign）：屈髋伸膝试验（Kernigs sign）：1)腓总神经common peroneal nerve 沿腘窝上外侧缘向外，绕腓骨颈，分为腓浅、腓深神经。腓浅神经肌支支配小腿外侧群肌，腓深神经肌支支 配小腿前群肌。临床表现临床表现：损伤后典型的表现为损伤后典型的表现为足下垂足下垂，被检者不能伸足、提足、伸趾，被检者不能伸足、提足、伸趾，呈，呈“ “马蹄内翻足马蹄内翻足” ”畸形。行走时，表现为畸形。行走时，表现为“ “跨越步态跨越步态” ”。同时小。同时小
16、腿外侧和足背皮肤感觉障碍。腿外侧和足背皮肤感觉障碍。损伤的原因和机制：钝性外力打击伤，刺、切伤，骨折，牵拉伤。腓总神经损伤检查： 踝关节跖屈试验2)胫神经 tibial nerve 沿腘窝中线，经小腿后群肌深浅两 层间下降，于内踝后方至足底分为足底内 侧神经和足底外侧神经。胫神经肌支支配 小腿后群肌、足底肌。皮支布于膝关节、 小腿后面皮肤、足底皮肤。胫神经损伤后 表现为 “勾状外翻足” 。 胫神经损伤检查：胫神经损伤检查： 跟腱反射消失跟腱反射消失 背屈踝试验（背屈踝试验（SicardSicard s signs sign）：）： 背屈拇趾试验背屈拇趾试验(Turinn(Turinn s sign)s sign)：勾状外翻足马蹄内翻足腓总神经腓总神经 损伤损伤足下垂，不能伸足、提足、伸趾。足下
