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1、外科病人的体液失调与酸碱外科病人的体液失调与酸碱 失衡失衡哈尔滨医科大学第二附属医院哈尔滨医科大学第二附属医院 普通外科十病房普通外科十病房主讲人：王夫景主讲人：王夫景 教授、主任医师教授、主任医师硕士研究生导师硕士研究生导师教学大纲要求教学大纲要求掌握掌握:(1):(1)水、电解质和酸碱平衡失调的防治原则；水、电解质和酸碱平衡失调的防治原则；(2)(2) 各型缺水、低钾血症的临床表现、诊断和防治方法；各型缺水、低钾血症的临床表现、诊断和防治方法； (3)(3)代谢性酸中毒的病因、临床表现、诊断和防止方代谢性酸中毒的病因、临床表现、诊断和防止方 法；法；熟悉熟悉: :(1)(1)体液代谢平衡的
2、调节、酸硷平衡的维持；体液代谢平衡的调节、酸硷平衡的维持；(2)(2) 高钾血症的诊断和治疗；高钾血症的诊断和治疗；(3)(3)代谢性硷中毒、呼吸性代谢性硷中毒、呼吸性 酸中毒及呼吸性硷中毒的病因、临床表现、诊断治疗酸中毒及呼吸性硷中毒的病因、临床表现、诊断治疗 ；了解了解:( :(1)1)体内水、电解质的分布及含量；体内水、电解质的分布及含量；(2)(2)低镁血症低镁血症 的诊断和治疗；的诊断和治疗；环境与人类环境与人类自然环境自然环境人类生存人类生存体液环境体液环境个体生存个体生存第一节第一节 概概 述述 正常体液容量、渗透压及电解质含量是机正常体液容量、渗透压及电解质含量是机 体正常代谢
3、、内环境稳定和各器官功能正常体正常代谢、内环境稳定和各器官功能正常 进行的基本保证。进行的基本保证。手术、创伤、禁食及其他许多外科疾病均可手术、创伤、禁食及其他许多外科疾病均可 能导致体内水、电解质紊乱和酸碱平衡的失能导致体内水、电解质紊乱和酸碱平衡的失 调，处理这些问题成为外科病人治疗中一个调，处理这些问题成为外科病人治疗中一个 重要内容。重要内容。体液的分布体液的分布 60% 55% 80% 60% 55% 80%体液的组成体液的组成体液：细胞内液：占体重35 40细胞外液：占体重20，其中组织间液 15血浆 5渗透压渗透压 细胞外液和细胞内液细胞外液和细胞内液 的渗透压相等，正常的渗透压
4、相等，正常 血浆渗透压为血浆渗透压为290-290- 310mOsm/L310mOsm/L。渗透压的稳定对维持渗透压的稳定对维持 细胞内、细胞内、 外液平衡具外液平衡具 有非常重要意义。有非常重要意义。体液平衡及渗透压的调节体液平衡及渗透压的调节体液渗透体液渗透压压压压下丘下丘脑脑脑脑- -垂体垂体- -抗利尿激素系抗利尿激素系统统统统血容量血容量肾肾肾肾素素- -醛醛醛醛固固酮酮酮酮系系统统统统存在双重失存在双重失调时调时调时调时 优优优优先保持和恢复血容量先保持和恢复血容量下丘脑下丘脑- -垂体后叶垂体后叶- -抗利尿抗利尿激素系统激素系统在体内丧失水分时，细胞外液的渗透压则在体内丧失水分
5、时，细胞外液的渗透压则 增高，可刺激下丘脑增高，可刺激下丘脑- -垂体垂体- -抗利尿激素系统抗利尿激素系统 ，产生口渴，机体主动增加饮水。，产生口渴，机体主动增加饮水。抗利尿激素的分泌增加使远曲小管和集合抗利尿激素的分泌增加使远曲小管和集合 管上皮细胞对水分的再吸收加强，于是尿管上皮细胞对水分的再吸收加强，于是尿 量减少，水分被保留在体内，使已升高的量减少，水分被保留在体内，使已升高的 细胞外液渗透压降致正常。细胞外液渗透压降致正常。肾素肾素- -醛固酮醛固酮系统系统肾素和醛固酮两者也参与体液平衡的调节。肾素和醛固酮两者也参与体液平衡的调节。当血容量减少和血压下降时，肾素分泌增多当血容量减少
6、和血压下降时，肾素分泌增多 、醛固酮增多，可使进远曲小管对钠离子的、醛固酮增多，可使进远曲小管对钠离子的 再吸收和钾、氢离子的排泄。再吸收和钾、氢离子的排泄。 随着钠再吸收的增多，水的再吸收也增多。随着钠再吸收的增多，水的再吸收也增多。 这样就可使已降低的细胞外液增加致正常。这样就可使已降低的细胞外液增加致正常。酸碱平衡的维持酸碱平衡的维持机体正常的生理活动和代谢功能需要一个酸碱度机体正常的生理活动和代谢功能需要一个酸碱度 适应的体液环境。适应的体液环境。PH=7.40PH=7.400.050.05在人体的代在人体的代谢过谢过谢过谢过 程中，不断程中，不断产产产产生酸性物生酸性物质质质质，也，
7、也产产产产 生碱性物生碱性物质质质质，这这这这将使体液将使体液氢氢氢氢离子离子浓浓浓浓度度经经经经常有常有变变变变 动动动动。为了使血中氢离子浓度仅在很小的范围内变动，为了使血中氢离子浓度仅在很小的范围内变动， 人体通过体液的缓冲系统，肺的呼吸和肾的排泄人体通过体液的缓冲系统，肺的呼吸和肾的排泄 完成对酸碱的调节作用。完成对酸碱的调节作用。 血血 液液 血液中的缓冲系统以血液中的缓冲系统以HCOHCO3 3- -/H/H2 2COCO3 3最为重要。最为重要。 HCOHCO3 3- -的正常值平均为的正常值平均为24mmol/L24mmol/L H H2 2COCO3 3平均为平均为1.2mm
8、ol/L1.2mmol/L HCO HCO3 3- -/H/H2 2COCO3 3=24/1.2=20/1=24/1.2=20/1 只要只要HCOHCO3 3- -/H/H2 2COCO3 3=20/1 =20/1 血浆的血浆的PHPH仍然保持为仍然保持为 7.407.40。肺的调节作用肺的调节作用肺的呼吸对酸碱平衡的调节作用是通过肺的呼吸对酸碱平衡的调节作用是通过COCO2 2经肺排出，可使血中经肺排出，可使血中PaCOPaCO2 2下降，下降，既调节了血中的既调节了血中的H H2 2COCO3 3。肾肾 肾在酸碱平衡调肾在酸碱平衡调 节系统中起最重要节系统中起最重要 的作用。的作用。 肾通
9、过改变排出肾通过改变排出 固定酸和保留碱性固定酸和保留碱性 物质的量来维持正物质的量来维持正 常的血浆常的血浆HCOHCO3 3- -浓浓 度，使血浆度，使血浆PHPH不不 变。变。肾调节酸碱平衡的机制肾调节酸碱平衡的机制HCOHCO3 3- -重吸收重吸收; ;NaNa+ +-H-H+ +交换交换, ,排排H H+ +; ;产生产生NH3NH3并与并与H H结合成结合成NH4NH4+ +排出排出; ;尿的酸化尿的酸化, ,排排H H+ +; ;关键点关键点血液缓冲系统血液缓冲系统-暂时暂时 调节调节H H+/HCO3-;呼吸系统-短暂排出 CO2；肾脏-长期排H+、保 HCO3-；体液的特点
10、体液的特点l l体液的流动性体液的流动性: :细胞内液细胞内液 、组织间液和血浆之间、组织间液和血浆之间 通过渗透压调节互相流通过渗透压调节互相流 动。动。l l体液的调节性体液的调节性: :机体通过机体通过 一系列神经一系列神经- -内分泌机制内分泌机制 调节体液使之在一定范调节体液使之在一定范 围内波动。围内波动。l l体液的稳定性体液的稳定性: :体液在容体液在容 量、浓度、成分方面必量、浓度、成分方面必 须保持稳定。须保持稳定。第二节第二节 体液代谢的失调体液代谢的失调体液平衡失调的表现：体液平衡失调的表现：1 1、容量失调：指等渗性体液的减少或增加，只引起、容量失调：指等渗性体液的减
11、少或增加，只引起 细胞外液量的变化，而细胞内液容量无明显改变。细胞外液量的变化，而细胞内液容量无明显改变。 2 2、浓度失调：指细胞外液中的水份有增加或减少，、浓度失调：指细胞外液中的水份有增加或减少， 以致渗透微粒的浓度（渗透压）发生改变。钠构成细以致渗透微粒的浓度（渗透压）发生改变。钠构成细 胞外液渗透微粒的胞外液渗透微粒的90%90%，此时发生的浓度失调表现为，此时发生的浓度失调表现为 低钠血症或高钠血症。低钠血症或高钠血症。 3 3、成分失调：细胞外液中其他离子的浓度改变虽能、成分失调：细胞外液中其他离子的浓度改变虽能 产生各自的病理生理影响，但因渗透微粒的数量小，产生各自的病理生理影
12、响，但因渗透微粒的数量小， 不会造成对细胞外液渗透压的明显影响，仅造成成分不会造成对细胞外液渗透压的明显影响，仅造成成分 失调，如低钾血症、酸中毒等。失调，如低钾血症、酸中毒等。水和钠的代谢紊乱水和钠的代谢紊乱水和钠代谢紊乱的分型：水和钠代谢紊乱的分型：1 1、等渗性缺水、等渗性缺水2 2、低渗性缺水、低渗性缺水3 3、高渗性缺水、高渗性缺水4 4、水中毒、水中毒等渗性缺水等渗性缺水（isotonic dehydrationisotonic dehydration）等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水。这种缺等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水。这种缺 水在外科病人最易发生。此时水和钠成比例的丧水
13、在外科病人最易发生。此时水和钠成比例的丧 失，因此，血清钠仍在正常范围，细胞外液的渗失，因此，血清钠仍在正常范围，细胞外液的渗 透压也可保持正常。透压也可保持正常。H H2 2O O = = NaNa代偿机制代偿机制细胞外液量减少细胞外液量减少-管内压力下降管内压力下降- - - -肾入球小动脉壁的压力感受器；肾入球小动脉壁的压力感受器；细胞外液量减少细胞外液量减少-肾小球滤过率肾小球滤过率 下降下降-远曲小管液内远曲小管液内NaNa+ +的减少；的减少；引起肾素引起肾素- -醛固酮系统的兴奋，醛醛固酮系统的兴奋，醛 固酮的分泌增加；固酮的分泌增加；醛固酮促进远曲小管对钠的再吸醛固酮促进远曲小
14、管对钠的再吸 收，随钠一同被再吸收的水量也收，随钠一同被再吸收的水量也 有增加，代偿性使细胞外液量回有增加，代偿性使细胞外液量回 升。升。病病 因因1 1、消化液的急性丧失，如肠外瘘、大量呕吐。、消化液的急性丧失，如肠外瘘、大量呕吐。2 2、体液丧失在感染区或软组织内，如腹腔内或、体液丧失在感染区或软组织内，如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤。腹膜后感染、肠梗阻、烧伤。临床表现临床表现轻度：恶心、厌食、乏力、少尿，但不口渴。舌干轻度：恶心、厌食、乏力、少尿，但不口渴。舌干 燥、眼窝凹陷、皮肤干燥、松弛。燥、眼窝凹陷、皮肤干燥、松弛。中度：短期内体液丧失量达到体重中度：短期内体液丧失量达到体重5
15、%5%，既丧失细胞，既丧失细胞外液的外液的25%25%，则出现脉搏细速，肢端湿冷，则出现脉搏细速，肢端湿冷，血压不稳定或下降等血容量不足的症状。血压不稳定或下降等血容量不足的症状。临床表现临床表现重度：（1）当体液继续丧失达体重的6%-7%时，相当于丧失细胞外液的30%-35%，则出现休克表现；（2）休克的微循环障碍必然导致酸性代谢产物的大量产生和积聚，常伴代谢性酸中毒；（3）如果病人丧失的体液主要为胃液，因有H+的大量丧失，可伴代谢性碱中毒 。诊诊 断断1 1、病史：病史：大多有消化液或其他体液的大量丧失；大多有消化液或其他体液的大量丧失；每日的失液量越大，失液持续时间越长每日的失液量越大，失液持续时间越长 ，症状越明显。症状越明显。
