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1、 新生儿常见疾病的机械通气策略陈自励新生儿常见疾病的新生儿常见疾病的 机械通气策略机械通气策略n新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）n新生儿胎粪吸入综合征（MAS)n新生儿肺出血n早产儿呼吸暂停1. 新生儿呼吸窘迫综合征（RDS） 病因与病理生理：nPS缺乏引起肺泡广泛萎陷、肺不张出现酸中毒、低氧血症、高碳酸血症n肺顺应性降低，时间常数（Tc）缩短n早期低氧血症原因：换气不足、PPHNn极期PaCO2增高原因：广泛肺泡塌陷透明膜形成、肺水肿形成(2)机械通气策略n轻症：胸片、级，早用鼻塞CPAP对轻症可试用空气CPAPCPAP失败（CPAP 6 cmH2O,FiO20.8PaO250mmHg， Pa
2、CO260mmHg）应及时插管上机n重症：胸片、级，应插管上机nBW1500g 需插管上机上机前最好给予PS预防或替代治疗n胎龄32W、BW1250g 上机前应给予PS预防或替代治疗n尽可能以较低的PIP（或VT）和FiO2 维持：PaO2 5070mmHgPaCO24060mmHgn改用HFOV 指征：FiO20.6，PIP 25cmH2O ，MAP15cmH2O4 h 后PaO2仍50mmHgn合并PPHN：早用iNO或血管扩张剂以降低肺动脉压力n继发肺部感染：用肺炎机械通气策略（3）机械通气方法持续呼吸道正压(CPAP)n作用：稳定、扩张肺泡增加功能残气量（FRC）改善氧合减少气管插管和
3、上机n方法：压力46cmH2O，FiO2 0.210.6如病情需要可调高FiO2，每次0.51.0和(或)提高压力，每次12cmH2O CPAP最高不8cmH2O近年暨大医学院太平医院以空气CPAP治愈不少肺透明膜病和早产儿呼吸暂停 常频通气n作用：复张肺泡，稳定肺泡容积保持呼吸道通畅改善通气和V/Q比值减少肺内分流，改善氧合减少呼吸作功n方法：采用SIMV模式初调参数：PIP 2025cmH2O，或VT 7ml/PEEP 46cmH2ORR 3545bmpFiO2 0.40.5I：E为1：11.530min后根据血气分析结果调节：PaO250mmHg，PaCO260mmHg提示通气不足，需调
4、高参数PaO250mmHg，选调FiO2、RR、PIPPaCO260mmHg，选调RR、PIP根据肺部X线变化特点调节：两肺广泛颗粒影，透亮度明显降低调高PEEP和/或PIP肺透亮度增加，提示通气改善调低PIP和/或PEEP，避免发生气漏n撤机指征：生命体征稳定肺部病变明显改善肺功能明显好转血气达正常范围可逐步调低参数，撤离呼吸机高频振荡通气n作用：复张肺泡改善氧合，降低高碳酸血症减少肺气漏发生率减轻肺水肿和炎症变化n指征：FiO20.6，PIP25cmH2OPEEP5cmH2O， MAP15cmH2O4 h 后,PaO2仍50mmHgn初调参数：振荡频率（f）810Hz振荡压力幅度（P）40
5、cmH2O侧路连续气流 68L/min平均气道压（Paw）15cmH2O或按常频MAP增加2cmH2OFiO2 0.6，Ti 33%n参数调节：原则：维持血气在适当范围X线胸片膈肌位于第89后肋水平PaO2 低：每次调高FiO2 0.1，或调高P 510cmH2O，降低f 12HzPaCO2高：调高P 510cmH2O，降低Paw23cmH2O，降低f 12Hzn高频通气撤离指征：生命体征稳定血气维持在适当范围X线胸片显示肺部通气良好撤机方法：渐降参数，当FiO2 降至0.3Paw降至1015cmH2O血气仍在适当范围可改常频通气，逐步撤机2. 胎粪吸入综合征（MAS）(1)病因与病理生理改变
6、：n胎粪堵塞气道，肺内气体分布不均形成肺不张、肺气肿，Tc延长n气道阻力增加，产生内源性PEEPn肺不张与肺气肿并存，肺顺应性降低n胎粪化学性炎症，并继发感染性炎症n宫内缺氧和酸中毒，出生后常有PPHN(2)机械通气策略：n根据X线特点采取不同的通气策略肺不张、肺实变为主： PIP可稍高PEEP 23cmH2O，Ti可略长I：E = 1：1.01.5以肺气肿为主：PIP应低，PEEP 0cmH2OTE适当延长，I：E = 1：1.52.0根据PaCO2设定RRn如低氧血症加重，考虑合并PPHN应使PaO2和PaCO2维持在适当范围纠正代酸，使pH7.35必要时用iNO或血管扩张剂nMAS患儿自
7、主呼吸强，易人机对抗可用镇静剂或肌松剂（3）机械通气方法常频通气n指征：RR70bpm，胸廓隆起三凹征明显或反复呼吸暂停紫绀经氧疗无改善，反应低下呼吸节律不规则经保温、吸氧、纠酸，血气仍异常n通气模式：SIMVn初调参数：肺不张、低PaO2为主：PIP 2830cmH2O PEEP 23cmH2O，Ti可适当延长I：E1：1.5，RR 3540bpm肺气肿、高PaCO2为主：PIP 2025cmH2O PEEP 0cmH2O，I：E1：1.52RR 5055bpm30min后根据血气分析结果调节：PaO250mmHg，PaCO260mmHg提示通气不足，需调高参数PaO250mmHg，调高Fi
8、O2、RR、PIPPaCO260mmHg，调高RR、PIPn应注意的问题：因不同程度肺气肿，PEEP应偏低因Tc延长，TE应足，减少内生性PEEP患儿自主呼吸强，用镇静剂或肌松剂合并PPHN，应予iNO或血管扩张剂n撤机指征：生命体征稳定肺部病变明显改善肺功能明显好转血气达正常范围可逐步调低参数，撤离呼吸机（2）高频通气n高容量策略：适合以肺不张为主初调参数：f：1215HzP：4045cmH2OPaw：1520cmH2O，或较常频高2cm FiO2 ：0.61.0Ti ：33%参数调节：PaO2低：调高Paw，每次12cmH2O 最大值30cmH2O，或调高FiO2PaCO2高：调高P，每次
9、24cmH2O 最大值60cmH2O，或降低f，每次12Hz参数调节：f：10Hz，P：3540cmH2O 根据PaCO2先调节P，再调节Paw 使其较常频通气低10%20% 当FiO20.6，血气能维持正常，即可渐降Paw原则：维持血气在适当范围X线胸片显示膈肌位于第89后肋水平胸壁明显震动，实际VT 22.5mln最小压力策略3. 新生儿肺出血(1) 病理生理改变：n出血性肺水肿，渗出性或静水压力性或二者并存n常合并型细胞损伤所致肺泡萎陷n病变分布不均，水肿、萎陷和正常肺泡常同时并存（2）机械通气的作用n改善通气和换气功能，促进氧合n“压迫性止血”作用（3）机械通气策略：n一旦诊断成立，尽
10、早给予正压通气n渗出性肺出血系由ALI引起PIP可较高，2530cmH2O，PEEP 56cmH2On静水压力性肺出血与左心衰有关治疗应以强心为主，参数值应稍低PIP 2225cmH2O，PEEP 23cmH2On根据血气设置FiO2 、RR和TIn上机初期，不宜频繁气管内吸痰24h后出现暗红色分泌物可多次吸痰防止血痂堵管n可用地高辛、多巴胺、速尿等n可气管内滴入1：10000肾上腺素（4）机械通气方法 常频通气n通气模式：PCV+PEEPn初调参数：FR：早产儿68L/min,足月儿810L/minPIP：早产儿2025cmH2O，足月儿2530cmH2OPEEP：46cmH2ORR：40b
11、pmFiO2：0.60.8I：E为1：1.5n参数调节：根据血气调节，提高PIP可改善通气提高PEEP可增加肺泡内压，改善氧合和止血PIP20cmH2O，MAP7cmH2O，血气正常气道无血性液体，提示肺出血基本停止PIP40cmH2O，仍有紫绀，气道有血性液体提示肺出血严重，死亡率高病情好转后，依次下调PIP、 FiO2、 RR最后调低PEEP（2）高频通气n初调参数：Paw：15H2O，或按常频增加2H2OP： 4045cmH2Of ：10HzTi： 33%FiO2 ：0.60.8 n以后根据血气和X胸片进行调整 4. 早产儿呼吸暂停(1) 病因与病理生理改变：p呼吸中枢发育不成熟q肺功能
12、正常q如需机械通气，须防止呼吸机相关性肺损伤或肺部感染(2) 机械通气策略：n用触觉刺激或药物能控制者尽量不用机械通气n反复呼吸暂停先用CPAPn如用呼吸机，尽量用较低参数n防止呼吸性碱中毒或高氧血症n一旦好转，改用CPAP或停机(3) 机械通气方法： CPAPn指征：触觉刺激和药物治疗无效合并症状性呼吸暂停n方法：压力35cmH2O,必要时逐步调高最高不6cmH2O，FiO2 0.250.30（2）常频通气n指征：CPAP失败或严重的频发呼吸暂停n方法：通气模式：SIMV初调参数：PIP 1520cmH2O，PEEP 4cmH2ORR 20bpm， FiO2维持上机前的浓度 n以后根据血气进行调整,病情好转后尽早改CPAP或药物治疗
