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1、重型颅脑损伤病人的护理查房主讲人:商绚病例资料 患者,陈道宽,男性,57岁,因“头部外伤后神 志不清一小时”于2012年11月21日急诊入院 。行“右侧血肿清除术双侧开颅去骨瓣减压术 ”手术顺利,23日行气管切开术。12月10日病 情稳定转回脑外科进一步治疗。2013年1月7 日行“枕角侧脑室腹腔引流术”手术顺利,11 日出现喘息性呼吸困难,血性痰,呼吸心跳 加快转入我科进一步抢救。 。病例资料 入室时神志中度昏迷,左侧瞳孔直径约 3.5mm,右侧瞳孔直径约3.0mm,对光反射均 消失,体温38度,心率144次/分,呼吸36次/ 分,血压150/100mmHg,保留气管切开,接 呼吸机辅助呼吸
2、,脑室腹腔分流手术切口干 燥,骶尾部期压疮诊断 双侧颞叶钩回疝 右额颞叶脑挫裂伤 右额颞顶叶硬膜下血肿 左侧颞部硬膜下血肿 创伤性蛛网膜下腔出血 肺部感染 呼吸衰竭 颅底骨折 右侧颧弓骨折 左侧颞顶骨骨折 软组织挫伤 脑积水分流术后治疗 呼吸机辅助呼吸 加强抗感染 祛痰,加强气道管理 平喘,抑酸护胃 保护重要脏器功能 营养脑神经,促醒 营养支持主要护理问题 清理呼吸道无效:与意识障碍痰液无法自主排 出有关 皮肤完整性受损:与长期卧床有关 营养失调,低于身体需要量:与进食少有关 潜在并发症:感染(肺部,泌尿系) 潜在并发症:脑疝 潜在并发症:便秘 自理缺陷:与意识障碍有关护理措施 1,清理呼吸道
3、无效:痰液无法自主排出(1)及时清理呼吸道分泌物 ,保持呼吸道通畅(2)加强翻身拍背(3)加强雾化湿化祛除痰液(4)按需吸痰 2,皮肤完整性受损 (1)每23小时协助翻身一次,避免骶尾部继续受压。 (2)保持床铺干净、整齐,防止皮肤受摩擦。护理措施3,营养失调,低于机体需要量 ( 1): 监测患者电解质结果 ( 2):合理饮食 ( 3):遵医嘱静脉输液,补充电解质,补充 能量护理措施 4,潜在并发症:感染 (1):定时监测体温,及时发现体温变化,给予物理降温 (2)保持呼吸道通畅,加强肺部护理,包括呼吸机管道的 护理 ( 3)加强会阴护理,每日碘伏消毒会阴口两次 (4)体温居高不降时,遵医嘱定
4、时检测痰培养,尿培养及血 培养,以辅助用药护理措施 5,潜在并发症:脑疝 (1)抬高床头30度,以利于脑静脉回流,减轻脑 水肿 (2)密切观察及记录病人的意识,瞳孔,生命体 征的变化 (3)观察有无脑脊液漏,呕吐,呕吐物的性质, 注意最近一次CT的扫描结果护理措施 6.潜在并发症:便秘 (1)用手在脐周顺时针按摩,每晚12次,每次15 30分钟。 (2)必要时,给予软便剂或缓泻剂。 7.自理缺陷:与意识障碍有关 (1)做好生活护理,如口腔,擦浴 (2)协助病人翻身拍背,每两小时一次 (3)及时清除口鼻分泌物,保持呼吸道通畅 (4)使用床栏,约束带,专人守护脑出血 是指非外伤性脑实质内的出血。绝
5、大多数是 高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时 破裂所致,称为高血压性脑出血。 它起病急骤、病情凶险、死亡率非常高,是 急性脑血管病中最严重的一种,为目前中老 年人致死性疾病之。病史及症状多数有高血压病史,中老年人多见,寒冷季节 发病较多.大多在活动状态时起病,突发剧烈头 痛伴呕吐,多有意识障碍,发病时血压较高,神 经系统局灶症候与出血的部位和出血量有关. 查体发现有程度不同的意识障碍,早期多血压显著 升高,重症者脉洪缓慢,呼吸深缓,常伴中枢性 高热,病情恶化时呈现中枢性呼吸、循环衰竭 ,瞳孔形状不规则、双侧缩小或散大、双侧 大小不等,光反应迟钝或消失。脑膜刺激征 阳性,眼底可见视网膜动脉硬
6、化和视网膜出 血,偶有视乳头水肿,可有上消化道出血, 心律不齐、肺水肿等。 局限性定位体征 壳核型:主要有三偏征(偏瘫、偏盲、偏身感 觉障碍)双眼同向凝视,左侧半球可有失语; 丘脑型:可有偏瘫、偏身感觉障碍、双眼垂 直性注视麻痹和会聚不能、瞳孔缩小; 脑叶型:意识障碍轻,抽搐发作和脑膜刺激征 多较明显,局灶体征因受损脑叶不同而异;局限性定位体征 桥脑型:深昏迷、瞳孔小、高热、呈去大脑 性强直或四肢瘫(重型者),轻型者有交叉性麻 痹和感觉障碍、眼球运动障碍(眼外肌麻痹、 同向凝视麻痹、核间性眼肌麻痹); 小脑型:眩晕、眼球震颤、共济失调、重型 者昏迷四肢松软等; 脑室型:针尖样瞳孔、深昏迷、高热
7、和去大 脑性强直。 治疗原则降低颅内压和控制脑水肿以防止脑疝形 成,降低增高了的血压以防止进一步出血。但不宜将血压降得过低,以防供血不足, 一般以维持在150160/90100mmhg为宜 。 治疗方法 一般处理;保持安静、绝对卧床,不宜长途运送 及过多搬动,以免加重出血;保持呼吸道通畅, 随时清除口腔分泌物或呕吐物。 预防及治疗并发症,重症病人应特别加强基础护理 ,定时轻轻更换体位,注意皮肤的干燥清洁,预防 压疮和肺部感染,瘫痪肢体应注意保持于功能位置 ,按摩及被动运动,以防关节挛缩; 手术治疗 病情观察 意识状态 瞳孔 生命体征 肢体运动和椎体束征 颅内压增高的三主征 并发症的观察脑出血的并发症 应激性溃疡 感染 继发性癫痫 电解质及酸碱平衡紊乱 中枢性高热 脑心综合症 神经功能缺损 下肢深静脉血栓等护理 保持呼吸道通畅 用药护理 生活护理 预防压疮 预防感染 肢体功能锻炼 心理护理 健康教育谢谢!