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1、细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课 件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计 与申报氧化亚氮（N2O）减少患者瑞芬太尼-异丙 酚麻醉术后阿片类药物引起的痛觉过敏细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课 件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计 与申报一、研究背景 急性摄入阿片类药物会引起剂量依赖 性镇痛效果。然而在动物实验研究中 已经清楚地表明，急性摄入阿片类药物可能会反常的激活依赖N -甲基- D- 天冬氨酸（NMDA）的伤害性增强系 统，从而导致痛觉阈值减少或阿片类 药物诱
2、导的痛觉过敏（OIH ）. 氧化亚氮（N2O）作为一种广泛使用 的吸入麻醉药，已被证明是一种有效的NMDA拮抗剂.Richebe及其同事表 明，N2O在大鼠中呈剂量依赖性的减 少OIH. 细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课 件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计 与申报 对健康志愿者的研究一直表现出急性注射 阿片类药物后的继发性痛觉过敏. 而对手术患者的临床研究却与他们的研究 结果不太一致. 细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课 件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计
3、与申报临床研究局限性 OIH很难与手术部位的疼痛相区分. 由于手术疼痛给予吗啡影响术后期间疼痛 阈值的评估. 在研究中缺乏对OIH操作性定义的一致意见. 细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课 件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计 与申报 为避免手术区域疼痛的影响和术后使用吗 啡，我们选择仅有轻微术后疼痛的手术。 另外，我们选择的OIH模型使用瑞芬太尼的 输注速率是在健康志愿者中引起急性阿片 类药物痛觉过敏时的三倍. 细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课 件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中
4、的应用医学科研课题设计 与申报二、方法 纳入标准：1、ASA I - II，年龄18-50（50名）. 2、所有患者均在全身麻醉联合鼻内局部麻醉下行择期鼻中隔成形术. 细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课 件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计 与申报 排除标准： - 慢性疼痛史 - 滥用药物 - 精神疾病 - 肥胖（BMI30） - 术前48小时内摄入任何镇痛药物和出现研究 药物的所有已知副作用 - 所有患者均无术前用药并禁食至少8小时细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课 件腰大池穿刺置管脑脊液持续
5、引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计 与申报 麻醉诱导前，在右前臂中央划定的33平方厘米处测定基线机械疼痛阈 值。 患者双眼紧闭，将von Frey纤维 (VFMs)（4克到300克）与皮肤表面垂 直，直到纤维弯曲，并维持1.5秒。 每次试验之间间隔10秒。将病人认为 疼痛时的最小压力定为机械疼痛阈值 。 疼痛评估后，施行标准监护（心电图 ，脉搏血氧仪，无创小腿动脉压测量 ）和BIS监测。左臂开放外周静脉。细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课 件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计 与申报 异丙酚、瑞芬太尼恒0.30g/kg/
6、min 单次注射罗库溴铵0.6mg/kg。 手术期间调整异丙酚输注靶浓度（效应室 ）维持BIS值在40-50之间。 气管插管后，所有患者随机分配成两组： N2O组（70N2O）；非N2O组（纯氧）。 机械通气维持呼气末二氧化碳30-35mmHg 。 在整个研究期间，由患者和研究人员进行 疼痛评估，而不是麻醉医生。对分组情况 保密。 细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课 件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计 与申报 手术开始时由手术医生用含1:100000肾上腺 素的2%利多卡因6ml行鼻内表麻 . 麻醉诱导后所有病人均一次性给予帕
7、瑞昔 布40mg. 所有病人均在手术室内拔管，然后送到 PACU并吸室内空气. 细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课 件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计 与申报数据采集 病人复苏期间使用视觉模拟评分（VAS：0, 无痛; 100, 非常 疼痛）进行疼痛评估。 由对分组不知情的护士，在患者入PACU时和术后15、30 、45、60、90、120 分钟及12 小时 ，对其进行疼痛评分。 当VAS40mm,每隔5分钟给予3mg吗啡直至VAS40mm。 记录术后恶心呕吐（PONV）并静注4mg昂丹司琼进行治疗 。 在手术后2小时及第二天
8、早晨，在同一部位用相同方法测 定术后机械疼痛阈值.细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课 件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计 与申报三、统计学分析 von Frey测量、VAS和累积吗啡消耗量 的分析采用单因素重复测量的非参数方差分析（ANOVA）。病人特征和术 中数据采用非配对t检验。Pearsons 卡方检验或Fishers精确检验用于例数 的推算.细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课 件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计 与申报四、结果细菌耐药与抗菌药物合理应用
9、下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课 件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计 与申报细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课 件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计 与申报细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课 件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计 与申报细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课 件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计 与申报细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形
10、成的预防护理心脏病理检查课 件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计 与申报五、讨论 Shin及其同事表明瑞芬太尼痛觉过敏是由七氟醚 麻醉期间高剂量的瑞芬太尼所致，但是在异丙酚 麻醉期间却不明显。 在健康志愿者中，异丙酚表现出短效镇痛作用和 瑞芬太尼输注后的抗痛觉过敏作用。 异丙酚抗痛觉过敏作用的机制可能与NMDA受体 抑制作用有关。细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课 件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计 与申报 本研究结果显示异丙酚-瑞芬太尼麻醉后12-18h时 的术后继发性痛觉过敏，进一步支持异丙
11、酚仅有 短暂的抗痛觉过敏作用。 因而，术后2h异丙酚的潜在剩余作用可以解释结 果中观察到的迟发性痛觉过敏。细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课 件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计 与申报 本研究选择具有较低术后疼痛的外科手术模型。 这个模型可以减弱术后阿片类药物对痛觉感知的 潜在混淆作用，并最小化手术所致中枢敏化的潜 在混淆作用。 术中所有患者均给予帕瑞昔布，这个因素应该不 对观察结果造成偏差，但可能减少所观测痛觉过 敏反应的量值。细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课 件腰大池穿刺置管脑脊液持续引
12、流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计 与申报N2O的镇痛机制 阿片肽在脑干的释放和下行去甲肾上腺素能神经 元的激活，被证明在脊髓水平产生疼痛过程的调 控。 抑制中枢神经系统不同部位的谷氨酸能应答，包 括直接抑制脊髓背角兴奋性谷氨酸能地传输。 其他机制包括涉及多巴胺受体、a2 -肾上腺素受体 、苯二氮卓受体。 遗传因素对N2O的易感性可能发挥重要的作用。细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课 件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计 与申报研究的局限性 没有进行重复递增数列以获得平均阈值。这个因素可能会 额外增加结果中的变异源。 出于安全原因，麻醉医生对分组情况是知情的.细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课 件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计 与申报结论 术中给予70%的N2O显著减少接受异丙酚-瑞 芬太尼麻醉患者的术后OIH。细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课 件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计 与申报谢谢！
