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1、脊柱和骨盆骨折Fracture of Spinal & Pelvis河北医科大学第四医院骨科 李增怀脊 柱 骨 折一、解剖概要1、脊柱的组成,各椎骨的外形特点,椎骨的连结2、脊柱的三柱的组成1、脊柱的组成,各椎骨的外形特点 ,椎骨的连结n一、解剖要点n 脊柱由32个椎骨、23个椎间盘联结而 成。计颈椎7个、胸椎12个、腰椎5个、5 个骶椎融合为骶骨、3个尾椎形成尾骨。 每个椎骨分椎体和附件两部分。椎体前方 有前纵韧带,后方有后纵韧带。附件包括 两侧的椎弓根、椎板、横突、上下关节突 及后方的棘突,棘突之间有棘间韧带和棘 上韧带。椎板之间有黄韧带。n各个椎骨的椎孔相连而形成椎管,自枕骨 大孔通向末
2、节骶椎。脊髓在椎管内通过, 并从每一节段发出一对脊神经通过相应的 椎间孔。脊髓节段平面与椎骨平面在颈节应该是椎骨数加1,中胸节为椎骨数加2,下胸 节为椎骨数加3,整个腰髓位于胸椎1012之间,骶髓位于胸椎12和腰1之间,第二腰椎平面以下是马尾神经。 环 椎枢 椎颈 椎胸 椎腰 椎脊椎分柱理论 两柱概念前柱 椎体的实体柱 抗压缩后柱 围绕神经管的空心柱 抗张力基于解剖学概念2、三柱结构脊椎分柱理论三柱概念前柱 前纵韧带 椎体前2/3 椎间盘前2/3中柱 后纵韧带 椎体后1/3 椎间盘后1/3不仅是基于解剖更是概念性的 基于生物力学研究后柱 椎弓 黄韧带 关节突关节囊 棘间韧带二、病因和分类暴力是
3、引起颈、胸、腰椎骨折的主要原因。(一)根据受伤机制分类:1、压缩骨折(屈曲压缩、垂直压缩)。2 、屈曲分离骨折。 3、旋转骨折。4、伸直分离 骨折。 (二)根据骨折后的稳定性分类:1、稳定型。椎体压缩高度未超过1/2。后 柱完整2、不稳定型。椎体高度压缩超过1/2;椎 体畸形角20;三柱中两柱骨折。爆裂骨 折,骨折块突入髓腔伴脊髓神经功能损害; 骨折伴脱位;(三)按骨折形态的分类1、压缩骨折:压缩程度以椎体前缘高度占后缘高度的比值计算。轻度() 1/3中度() 1/2重度( ) 2/3 2、爆裂骨折:椎体粉碎、骨折块向四周移位,椎体高度变小,椎弓根距离变大。3、撕脱骨折:过屈、过伸时,韧带附着
4、点撕脱。4、Chance骨折:椎体、椎弓、棘突横行骨折。少见。5、骨折-脱位:椎体向前向后或旋转移位,伴关节突关节骨折,或关节突一侧交锁,一侧半脱位。三、临床表现、检查和诊断1、有严重外伤史2、胸腰椎损伤后,主要症状为局部疼痛 ,站立及翻身困难。三、临床表现、检查和诊断3、详细询问受伤方式,受伤时姿势,伤后有无感觉及运动障碍。4、注意多发伤,先处理紧急情况,抢救生命。5、脊柱的检查。三、临床表现、检查和诊断:6、影像学检查:X线,CT、MRI。颈椎前方半脱位的特征性X线表现棘突间间隙增宽;脊椎间半脱位;脊椎旁肌痉挛使颈椎丧失了正常的前凸弧;下一椎体前上方有微小突起。四、急救搬运正确搬运方法为滚
5、动法或平托法。五、治疗(一)颈椎骨折的治疗1、上颈段损伤 环椎骨折(Jefferson骨折),垂直暴力致侧块与前后弓交界处骨折,少见。表现为颈部僵硬和 枕下区域疼痛,偶有咽喉壁血肿。拍环枢区开口 位X片可确诊,治疗:非手术治疗 颅骨牵引或枕颌带牵引(重量3-5Kg)三周,改头颈胸石膏固 定12周。手术 不能用于新鲜骨折,待骨性愈合后进行环枢椎融合术、枕颈融合术。 环枢椎脱位无骨折,但环枢横韧带、翼状韧带、齿突尖 韧带断裂致枢椎齿突与环椎前弓脱位,表现为 颈部疼痛、僵硬、颈部旋转困难。治疗 牵引( 枕颌带正中位牵引、2-3天可复位,牵引2周, 更换头颈胸石膏固定2-3月),顽固或陈旧半脱 位,可
6、颅骨牵引,复位后环枢椎融合术。 齿状突骨折分三型:型:齿突尖骨折,型:齿状突 基底部与枢椎体交界处,型:骨折线延伸至 枢椎体松质骨。表现:颈项疼痛、旋转运动受限。 拍颈椎开口位X片,必要时反复拍摄,或CT、三维 成像,治疗:枕颌带牵引2周,重量3-4Kg,后 头颈胸石膏固定3-4月。手术 骨折不愈合、环 枢椎不稳定、陈旧性损伤。环枢椎固定术或枕 颈固定术,近年来,可早期采用齿状突螺钉内 固定术。 枢椎椎弓骨折较少见,因同时伴有枢椎体脱位,故又称“创 伤性枢椎滑脱”,虽称为绞刑者骨折,但交通事 故是主要致伤原因,临床表现、治疗同前。2、下颈椎损伤(C3C7)是颈椎损伤最多部位,通常合并脊髓、神经
7、 根损伤。 屈曲压缩骨折:多见于C4、5及C5、6, 椎体楔形改变,表现 局部疼痛、运动受限、呈 前倾僵直状态。治疗 较轻者,颈部支具或石膏 颈领固定8-12周,较明显者,颅骨牵引3周,支 具固定2-3月。度以上者,椎体切除、植骨融 合、钢板内固定。 爆裂骨折:垂直或屈曲暴力所致,椎体 粉碎骨折,应确诊椎管及脊髓情况,一般行前 路椎体切除、植骨融合、钢板内固定。 关节突关节脱位:颅骨牵引或枕颌带牵引复 位。若存在损伤节段不稳,可行前路椎间盘摘除 、植骨融合、钢板内固定。 颈椎后结构骨折:指椎板、椎弓根、关节突 、棘突骨折。一般应用颈椎支具、颈椎围领固定8 -12周。 颈椎过伸性损伤: 常见于车
8、祸挥鞭样损伤 致韧带损伤,治疗 颈部支具或牵引治疗,若椎体 不稳时手术治疗。(二)胸腰椎损伤1、压缩骨折:度,脊柱后凸30可用 石膏或胸腰骶支具固定8-12周。若度 或 脊柱后凸 30可行椎体成形(PVP或PKP), 前路椎体切除、钛网植骨、钉棒内固定术。2、爆裂骨折:椎管受累30%,卧床8周,戴 支具腰背肌功能锻炼。若 30%,行前路或后 路椎体切除、钛网植骨、钉棒内固定术。3、屈曲-分离骨折:一般戴支具腰背肌功能 锻炼。若椎体不稳,行后路椎体切除、钛网植 骨、钉棒内固定术。4、骨折-脱位:手术治疗,恢复脊柱稳定性。5、附件骨折(椎体后结构骨折):若骨片未突 入椎管,可保守治疗。若有神经症状
9、,后路手 术治疗。脊髓损伤脊髓解剖1、脊髓呈扁平柱状,约42-45cm,分为颈髓、胸 髓、腰髓、骶髓和尾髓五部分。上接延髓,下 端膨大为脊髓圆锥,下接终丝连接于第二尾椎 的背面。 2、横切面有数条纵沟,前正中裂后正中沟 前外侧沟,左右各一,为前根丝出处后外侧 沟,左右各一,为后根丝穿入处后中间沟。 由前、后外侧沟分别发出成列的根丝,数个根 丝组成一个神经根,分别称为前根和后根。前 根由传出神经纤维组成,后根由传入神经纤维 组成。前后二根在椎间孔处合为脊神经。3、脊髓由灰质和白质组成。灰质分为前柱、侧柱、后柱。前柱为发 出运动神经,侧柱由较小的植物神经元组成, 发出节前纤维。后柱由感觉神经核组成
10、,这些 感觉细胞是痛温觉的第二级神经元细胞。白质由神经纤维组成,每侧各有三个索: 前索、侧索和后索。脊髓损伤的病理及生理1、组织学改变、脊髓轻微损伤和脊髓震荡,损伤轻微, 灰质内有少量小出血灶,神经细胞、神经纤维 水肿,无坏死及变性。、不完全性脊髓损伤,灰质中出血较少, 白质无改变,灰质中可有小坏死灶,以后由角 质细胞代替。、完全性脊髓损伤,伤后,灰质中有多灶 性出血,白质中可有出血灶,24小时后,灰质 中心坏死,神经轴突退变。2、病理改变、炎性介质和花生四烯酸级联反应:脊髓损 伤后,产生去甲基肾上腺素、五羟色胺和儿茶 酚胺等作用于血管平滑肌的物质使血管收缩, 同时前列腺环素PGI2和血栓烷A
11、2(TXA2)生成 ,导致脊髓微血管栓塞,脊髓更加缺血。、细胞膜离子通道的改变:脊髓损伤后,细 胞外的钙离子进入细胞内激活磷脂酶A2产生花 生四烯酸,其代谢过程中生成前列腺素、氧自 由基、血栓烷A2和白介素等介质,这些介质损 伤细胞膜及微血管,加重脊髓缺血。、缺血再灌注损伤:由于血液的再灌注 氧分压升高导致氧自由基增加脂质过氧化 ,破坏了细胞膜选择性和通透性,达到细 胞代谢紊乱。分 类1、脊髓震荡:脊髓神经细胞遭受强烈刺激,脊髓功能处于生理停止状态,脊髓实质无损伤。表现为感觉、运动及反射均消失2、脊髓休克:脊髓在遭受创伤和病理损坏时出现暂时的功能抑制称脊髓休克。一般1-6周可恢复。3、不完全脊
12、髓损伤:前脊髓综合征:表现为受伤平面以下痛温觉运动功能消失,轻触觉、位置觉、运动觉和震动觉良好后脊髓综合征:损伤平面以下运动、痛温觉、触觉存在,深感觉消失中央脊髓综合征:上肢功能症状较重,远端运动功能较重 Brown-sequard syndrome综合征:又称脊髓半切综合征,伤侧感觉运动丧失,而对侧痛温觉丧失。4、完全性脊髓损伤:损伤平面以下感觉、运动、反射均消失5、脊髓圆锥综合征:仅圆锥损伤时,下肢感觉运动功能正常,马鞍区感觉障碍,及各种括约肌功能障碍,跟腱反射消失6、马尾损伤:表现为周围神经损伤临床表现和诊断n病史n神经系统检查:感觉、运动、反射、病理征和括约肌功能检查,有定位意义。反复
13、检查、记录、标记 迟缓性瘫痪和痉挛性瘫痪转换(3-6周)n辅助检查:n感觉:痛、触、温、感觉平面n运动:肌肉n反射:四肢反射、腹壁反射、病理反射n电生理检查:肌电图、神经传导速度、诱发电位nX线片及椎管内造影nMRI检查可发现脊髓损伤部位及程度治疗原则1、合适的固定、防止因损伤部位的移位而产生脊髓的再损伤。2、减轻脊髓水肿和继发性损害的方法治疗原则2、减轻脊髓水肿和继发性损害的方法:(1)地塞米松:1020mg iv drip 57d后改0.75mg,T. i . d 维持2w左右(2)甘露醇:250ml iv drip B.i.d连续57次(3)甲泼尼龙冲击疗法:30mg/kg,iv(15分
14、钟),休息45分钟,后23小时以5.4mg/(kgh) iv drip,适用于受伤8小时以内者。(4)高压氧治疗:46h内应用效果好。治疗原则3、手术治疗解除脊髓的压迫和恢复脊柱的稳定性并发症:1、呼吸衰竭与呼吸道感染:颈脊髓损伤的严重并发症。n气管切开,辅助呼吸n翻身、拍背、吸痰n雾化吸入、化痰药n防止肺不张、感染、抗生素n护理:口腔卫生、消毒、气温并发症:2、泌尿生殖道的感染和结石n保持局部清洁n导尿管管理:无菌、防返流、定期开放更 换n 膀胱冲洗n膀胱训练:尿管夹闭、压迫排尿n防结石:冲洗、饮水、食物并发症:n3、褥疮n4、体温失调体温失调(颈髓损伤)高热(40 )处理:物理降温为主体温
15、过低(2.5cm 者,按旋转不稳定骨折处理 。旋转不稳定骨折的治疗外固定架复位、固定可在急诊室进行,既治疗骨折,又能控制骨 折端出血、减轻疼痛及便于护理;手术复位内固定术后 23 周,逐渐下地活动。旋转不稳定骨折的治疗不稳定骨折的治疗严重合并伤抢救期 间外固定架临时固定 全身情况及 血流动力学稳定后积极手术治疗内固定或外固定早期床上活动术后812周,方能负重活动。髋臼骨折(一)髋臼骨折受伤机制1、膝部(屈膝状态)2、足部(伸膝状态)3、大粗隆4、骨盆后方(二)分类:Letournel-Judet分型 常采用1、单一骨折:1个壁或1个柱、或1个单 一骨折线的骨折,共5个类型, 后壁骨 折,后柱骨折,前壁骨折,前柱骨 折,横断骨折。2、复合骨折:有两个以上单一骨折组 合起来的骨折称为复合骨折。共5个类型 T型骨折, 后柱伴后壁骨折, 横断 伴后壁骨折, 前方伴后方半横行骨折, 双柱骨折。(三) 治 疗原则:解剖复位、牢固固定、功能锻炼1、保守治疗:卧床、皮牵引、骨牵引适应症:有医疗禁忌症,局部感 染,骨质疏松者,无移位或移位 3mm,低位的前柱骨折或低位的横断骨 折,粉碎的双柱骨折经闭合治疗恢复髋 臼完整者。2、手术治疗:n 适应症:(1)髋关节不稳定,(2)股 骨头与髋臼不相适合。n 急诊手术:髋脱位无法复位,复位 后不稳定,合并神经损伤,合并血管 损伤,