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1、单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式*1肺血栓栓塞症的诊断及治疗 昆医附一院 呼吸内科 张力燕紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案一、前言 二、名词与定义 肺栓塞（Pulmonary emblism PE）：以各种栓 子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或 临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂栓 栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。 肺血栓栓塞症（Pulmonary thromboembolism PTE）：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动 脉或其分支所引起的临床综合征，以肺循环和 呼吸功能障碍为其主要临床表现和病
2、理生理特 征。PIE为PE最常见的类型，通常所称的PE即 指PTE。紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案二、名词与定义 （续）肺梗死 ( Pulmonary infaretron PI )：肺动脉 发生栓塞以后，其支配区域的肺组织因血流 受阻或中断而发生坏死。引起PTE的血栓主要源于深静脉血栓（ deep venoas thrombosis, DVT）。PTE常为 DVT的并发症，两者共属于静脉血栓栓塞症 （venoas thromboembolism, VTE）为VT的 二种类型。紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计
3、培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案三、危险因素 PIE的危险因素同VTE，任何可以导致1 、静脉血液血流缓慢，2、静脉系统内皮损 伤，3、血液高凝状态的因素，都可以造成 VTE。按危险因素发生的不同，分为原发性 和继发性， 见表 1。紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案三、危险因素 （续）表1 VTE的危险因素原 发 性继 发 性抗凝血酶缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节因子异常 抗心脂抗体综合症 纤溶酶原激活物抑制因子过量 纤溶酶原缺乏 纤溶酶原不良血症 蛋白S缺乏 蛋白C缺乏等创伤/骨
4、折 PC异常 脊髓损伤 克隆病 外科手术后 恶性肿瘤 脑卒中 中心静脉插管 肾病综合征 肿瘤静脉化疗 冠脉搭桥术 吸烟 充血性心衰 妊娠/产褥期 急性心梗 肥胖 慢性静脉功能不全 高龄 血液粘滞度坛高 口服避孕药 经济仓综合征 药物因素 心、肺功能障碍紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案四、病理与病理生理 PTE血栓来源： 下腔V （5090%） 上腔V 右心腔 导致肺动脉栓塞 ( 多部位或双侧性多见， 右侧和双肺下叶易发生 )肺A栓塞后： （1）机械阻塞作用 肺缺血（2）神经、体液因素 + 缺02 肺A收缩，循环阻力右室扩
5、大、右心功不全，同时，右室大 室间隔左移 左室功能不全 心输出量 低血压或休克 （ +右房压 冠脉灌注 心肌血流 右心室内膜下心肌处于低灌经状态）紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案四、病理与病理生理 （续）肺功能改变： （1）肺泡死腔扩大； （2）肺内血流重分布 V/Q失调； （3）右房内压 卵园孔开放 心内右向左分流； （4）神经体液因素 支气管痉挛； （5）栓塞部位肺泡表面活性物质 、 Cap通透性 、渗出、肺泡萎 陷等 肺顺应性 最终导致呼吸功能不全紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试
6、驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案四、病理与病理生理 （续）栓塞发生后：病情的严重程度取决于：n1、以上机制的综合和相互作用n2、栓子的大小、数量、多个栓子栓塞的间隔时间n3、是否存在其他心肺疾病n4、个体反应的差异及血栓溶解的快慢。紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案五、临床表现 n1、症状：u（1）呼吸困难或气促（8090%）尤以活动后明显u（2）胸痛：包括胸膜炎性胸痛（4090%）或心绞 痛样胸痛（412%）u（3）晕厥：（11%20%）u（4）烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55%）u（5）咯血（11%30%），大咯血
7、少见。u（6）咳嗽（2037%）u（7）心悸（1018%） 注：所谓“肺梗死三联征”（呼吸困难、胸痛、咯血）者不 足30%紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案五、临床表现 （续）n2、体征：u（1）呼吸急促（10%）频率20次/分，是最常见 的体征，u（2）心动过速：（30%40%）u（3）血压变化：严重时BP 甚至休克u（4）紫绀：（1116%）u（5）发热：（43%）多为低热，一般38.5u（6）颈静脉充盈或搏动（12%）u（7）肺部哮鸣音（5%）和/或细湿罗音（1851% ）血管杂音（30%）u（8）胸腔积液（2430
8、%）u（9）肺动脉瓣区第二心音 亢进或分裂（23%）u（10）三尖瓣期SM杂音紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案五、临床表现 （续）n3、深静脉血栓的症状与体征：诊断PTE的同时，要 注意发现是否存在DVT，特别是下肢DVT。n4、动脉血气分析 n5、心电图 u较多见的：（1）窦速；（2）V1!V4：T波改变 和ST异常u部分出现：SI QIII TIII （较有特异性）u其它：a、电轴右编；b、完全或不完全右束支阻 滞；c、肺型P波等。u其动态变化对诊断更有价值，同时注意与心梗鉴 别。紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海
9、报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案五、临床表现 （续）n6、胸部X线片：多有异常表现，但缺乏特异性 可见到：u(1)区域性血管纹理变细，稀疏或消失，肺野透 亮度坛加。u(2)局部浸润阴影。u(3)尖端指向肺门的楔形阴影。u(4)肺不张或膨胀不全，患侧横膈抬高。u(5)右下肺动脉干坛宽或伴截断征。u(6)肺动段脉膨胀及右心室扩大征。u(7)少至中等量胸腔积液征等。紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案五、临床表现 （续）n7超声心动图：在提示诊断和除外其它心血管疾患方 面有重要价值u直接征象：
10、可发现肺动脉及右室内血栓。u间接征象：(1)肺动脉高压及扩张；(2)右心扩大， 三尖瓣反流速度坛快，右室壁局部运动幅度降低 ，室间隔左移；(3)若肺动脉高压40mmhg+右室 肥厚 u提示：a、慢性肺原性心脏病；b、慢性栓塞性肺动脉高压n8、血浆D二聚体(D-dimer)：为交联纤维旦百在纤溶 系统作用下产生的可溶性降解产物。为一个特异性的 纤溶过程标记物。敏感性高，可达92%100%，但特 异性较低，仅4045%，但其500ug/L可排外急性 PTE。紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案五、临床表现 （续）n9、核素肺通气
11、/灌流扫描：是诊断PTE的重要方法 。典型征象：呈肺段分布的肺灌流缺损，并与通气 显像不匹配。但假阳性较多，结果判定较为复杂。n10、螺旋CT和电子束CT：为确诊手段之一，仅次 于金标准 (肺动脉造型)u直接征象：肺动脉内的低密度充盈缺损(特异性 78%100%)u间接征象： 肺野楔形密度坛高形，条带状的高密 度区域或盘状肺不张，C中心肺动脉扩张及远端 血管分支减少或消失等。u同时还可显示肺部的其它病变，但对亚段PTE诊 断价值有限。紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案五、临床表现 （续）n11、磁共振成 (MRI)：对段以
12、上PTE诊断的敏感性 及特异性均较高，避免了注射造影剂的缺点，注意 假阳性问题。特异性：9598%，敏感性为98%n12、直接征象：肺血管内充盈缺损，血流阻断；间 接征象：造型剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流 延迟等。缺乏直接征象不能诊断PTEn13、深静脉血栓的辅助检查：(1) 超声技术；(2) MRI；(3) 肢体阻抗容积图；(4) 放射性核素静脉造 型；(5) 静脉造影为诊断PVT的“金标准”。紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案六、诊断方案n1、根据临床表现提出疑诊存在危险因素者，要有较强的诊断意识。出现 PIE相关
13、症状，体征下肢脉血栓表现，有重要提 示意义。 做ECG、胸气，血气等，可初步诊断， 并排外其他疾病。尽快常规D聚体，作出可能的排 除论断。UCG检查，优点，可床旁进行，同时可以 发现下肢静栓。紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案六、诊断方案 （续）n2、对疑诊病例合理安排进一步检查，以明确诊断（确诊 ）u有条件的单位宜安排核素肺通气/灌注扫描检查：结果：高度可能，对PTE诊断特异性为96，基本可以确 诊，正常或接近正常，可基本除外。注：若临床高度怀疑，核素肺扫不能确定，需再做其他检 查。u螺旋CT/电子束CT或MRT：临床应用越来越广泛，特 别是CT，有专家建议将其作为一线确诊手段。u肺动脉造型：目前仍为PTE诊断的“金标准”。缺点： 侵入性，费用高，有时其结果亦难于解释。紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案
