皮质醇增多症

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1、皮 质 醇 增 多 症浙江大学医学院附属一院内分泌科 沈建国（Hypercortisolism）皮质醇增多症？ 皮质醇增多症又称Cushing Syndrome（ 库欣综合征，柯兴综合征），是肾上腺 皮质分泌过量的糖皮质类固醇（主要是 皮质醇）所致病症的总称 主要临床表现为满月脸，多血质外貌, 向心性肥胖，皮肤紫纹，痤疮，高血压 和骨质疏松症(osteoporosis)Cushing Syndrome 的病因依赖ACTH 的Cushing综合征 Cushing 病 垂体分泌ACTH过多 异位ACTH综合征不依赖ACTH 的Cushing综合征 肾上腺皮质腺瘤 肾上腺皮质癌 双侧性肾上腺小结节增

2、生Meador综合征 双侧肾上腺大结节性增生临床表现及病理生理（1） 脂代谢障碍向心性肥胖(central obesity)为本病的特征。满月脸(moon face)、水牛背(bufflo back)、颈部脂肪垫(fat pads) ，胸、腹、背脂肪厚，而四肢相对瘦小 机理- 可能由于皮质醇一方面动员脂肪，使脂肪分解增加，合成受阻- 另一方面还能促进糖异生，使血糖增高，兴奋胰岛素分泌而促进脂肪合成 - 脂肪重新分配，而躯干部的脂肪合成对胰岛素更敏感向心性肥胖临床表现及病理生理（2） 蛋白质代谢障碍 皮肤菲薄，毛细血管脆性增加，易有淤斑下腹部、大腿内侧、上臂等部位可见紫纹病程长者：肌肉萎缩、骨质

3、疏松或骨折儿童生长发育受阻机理蛋白质合成减少，分解增加，机体负氮平衡因脂肪沉积，皮肤弹力纤维断裂，可通过菲薄的皮肤透见微血管的红色紫纹紫 纹(purple striae)儿童生长发育受阻临床表现及病理生理（3） 糖代谢障碍 糖异生增加，糖利用减少IGT或类固醇性糖尿病 电解质异常 潴钠排钾，但明显的低钾性碱中毒见于肾上腺皮质癌和异位ACTH综合症临床表现及病理生理（4） 心血管病变高血压 （1）大量皮质醇、皮质酮增加；（2）肾素、AgII活性增加；（3）动脉硬化和肾小动脉硬化高血压性心脏病、心力衰竭、脑血管意外动静脉血栓临床表现及病理生理（5） 易感染 皮肤真菌感染多见；化脓性感染后不易局限而

4、致蜂窝织炎、败血症等；感染后炎症反应不明显，发热不高，易漏诊 血液系统改变 红细胞和血红蛋白增多 多血质(plethora)；白细胞和中性粒细胞增多，淋巴细胞和嗜酸性粒细胞减少临床表现及病理生理（6） 性功能障碍 女性：月经减少，多毛，痤疮，可有多囊卵巢综合征，明显男性化见于肾上腺癌；男性性欲减退 神经精神障碍 兴奋，可误诊为精神病 皮肤色素沉着 明显色素沉着者要警惕异位ACTH综合症ACTH、B-LPH、N-POMC，内含MSH各种类型的病因、病理和临 床 特 点一、垂体分泌ACTH过多即 Cushing病占Cushing综合征的70% 垂体ACTH微腺瘤 80% 垂体ACTH大腺瘤 10%

5、 垂体ACTH细胞增生ACTH微腺瘤 微腺瘤直径10mm 常压迫视交叉 可有鞍外生长，并可侵犯邻近组织 少数肿瘤为恶性，可伴远处转移ACTH细胞增生 垂体 ACTH细胞增生 可能原因为下丘脑功能紊乱，或蝶鞍邻近组织的肿瘤等分泌CRH 有可能少数肿瘤起源于垂体残存的中叶细胞，常伴PRL增高，用溴隐亭治疗有效 库欣病的肾上腺病理 双侧肾上腺皮质弥漫性增生 主要是束状带细胞增生肥大，部分患者 网状带细胞亦增生 一部分患者在弥漫性增生的基础上呈大 结节性增生 结节呈自主性二、异位ACTH综合症(1) 垂体以外的癌瘤产生ACTH，刺激肾上 腺皮质增生，分泌过量的皮质醇 最常见的为肺癌（小细胞或燕麦细胞

6、性50%）、支气管类癌、胸腺癌和胰腺 癌、嗜铬细胞瘤、甲状腺髓样癌等 也有报道肿瘤分泌CRH ACTH 皮质醇二、异位ACTH综合症(2)临床分两型 缓慢发展型：肿瘤恶性程度低，临床表 现与实验室检查类似库欣病，有时两者 难以鉴别 迅速发展型：肿瘤恶性度高者，可不出 现典型Cushing外貌，而以高血压、明 显低血钾、明显色素沉着及恶液质为主 要表现三、肾上腺皮质肿瘤 原发性可为腺瘤（占1520%）或腺 癌（约占5%） 肿瘤的生长和分泌功能为自主性， 不受ACTH的刺激，也不受大剂量 DXM的抑制 肾上腺皮质腺癌者常有明显高血压 、低血钾及雄激素过高的表现四、不依赖ACTH的双侧小结节性增生

7、（ micronodular dysplasia） 又称Meador综合征或原发性色素性结节性肾上腺病，病因尚不明确 肾上腺正常或轻度增大，两侧含大小不等的色素性结节（多5mm） 部分患者有家族性，伴面、颈、躯干皮肤及口唇、巩膜着色斑及蓝痣，还可伴皮肤、乳房、睾丸肿瘤、心房黏液瘤、生长素瘤等Carney综合征 患者血中ACTH低或测不到，大剂量DXM不能抑制五、不依赖ACTH的双侧大结节性增生 病因不明确 肾上腺增大，含多个直径在5mm以上的良性结节，非色素性 血浆ACTH低，大剂量DXM抑制作用不明显 肾上腺CT或MRI示双侧增生伴结节 垂体CT或MRI无异常发现诊断与鉴别诊断【诊断和鉴别诊

8、断】 (一)诊断依据:本病诊断分二步，首先应确定皮质醇增多 症，即功能诊断，然后确定病因和肾上腺皮质 病理性质与部位，即病理诊断。1.临床表现:典型现场有满月脸、红润多脂、向心性肥 胖、皮肤菲薄、典型紫纹、高血压、闭经、【诊断和鉴别诊断】2.实验实验 室和辅辅助检查检查 (1).皮质质醇测测定 血浆浆皮质质醇：增高，失去正常昼夜分泌节节律， 且不受小剂剂量地塞米松抑制。正常成人早8时时 均值为值为 27666 nmol/L(范围围165441 nmol/L)；下午4时时均值为值为 129.652.4 nmol/L(范围围55248 nmol/L)；夜12时时均值值 为为96.533.1 nmo

9、l/L(范围围55138 nmol/L) 。病人血浆浆皮质质醇浓浓度早晨高于正常，晚上及 午夜低于正常不明显显，甚而较较午后水平为为高， 表示正常昼夜节节律消失；或午夜服地塞米松1 mg，次晨血皮质质醇不受明显显抑制。【诊断和鉴别诊断】尿游离皮质质醇：升高，多在303.6 nmol/24h以 上，诊诊断价值优值优 于血浆浆皮质质醇及尿17-羟羟。 尿17-羟羟皮质类质类 固醇(17-羟羟)：在55.2 mol/24h以上，尤其是在69 mol/24h以上 者，更具诊诊断意义义。 (2).小剂剂量地塞米松抑制试验试验 每6h口服地塞米 松0.5 mg，或每8h服0.75 mg，连连服2d，第二

10、天尿17-羟羟不能被抑制到对对照值值的50%以下，或 尿游离皮质质醇不能抑制在55nmol/24h以下。本 试验试验 是判别别真假皮质质醇增多症有价值值的方法 之一。 【诊断和鉴别诊断】 3.辅助检查:x射线检查在肋骨、椎骨、 骨盆等处可发现骨质疏松或病理性骨折 ，可有蝶鞍扩大；腹部B超可发现腹部及 肾上腺增大或肿块。【诊断和鉴别诊断】 (二)病因诊断 1.临床征象:病程缓慢超过一年大多为皮质增生或腺瘤 ；急性起病，病程急进且可扪及巨大肾上腺肿 瘤并有肝、肺转移者为皮质癌肿；女性男性化 明显者，提示肾上腺癌；小于10岁或大于50岁 的患者大多为癌肿；男性多为增生，腺瘤少见 ；色素沉着明显多数属

11、下丘脑垂体性肾上腺 皮质增生或异源ACTH综合征伴肾上腺皮质增生 ，后者多为癌肿症群。有低钾、低氯性碱中毒 者亦以皮质癌或重型增生为多。【诊断和鉴别诊断】2.实验室检查:尿17-羟特别高，超过138 mol/24h，甚 至达276 mol/24h者，提示肾上腺癌肿或异 位ACTH征；尿17-酮接近或超过173.5 mol/24h者，提示肾上腺癌肿或异位ACTH综 合征；大剂量地塞米松抑制试验可抑制者多提 示增生，不能抑制者多提示肾上腺肿瘤或异位 ACTH综合征。血浆ACTH及ACTH相关肽增高者提 示垂体ACTH瘤或异位ACTH综合征；ACTH刺激试 验对癌肿和异位ACTH综合征分泌ACTH量

12、特别大 者无反应，皮质增生者反应明显；甲吡酮试验 有反应常为皮质增生者。【诊断和鉴别诊断】.定位诊断:蝶鞍平片及正侧位断层摄片可发现蝶鞍扩 大，鞍底双边、鞍背上翘等垂体瘤征象；头颅 及肾上腺CT、磁共振(MRI)检查可发现垂体瘤 和肾上腺病变；利用肾周充气造影或肾上腺 131I化胆固醇扫描可明确肾上腺病变部位。附表1：不同病因Cushing综合症的实验及影像学检查鉴定诊断垂体性Cushing病 肾上腺皮质腺瘤 肾上腺皮质癌 异位ACTH综合征 尿17-羟 一般中度增多 同Cushing病 明显增高， 较肾上腺癌更高 约55-83 约110-138 尿17-酮 中度增多， 可为正常或增高 明显增

13、高， 明显增高 69左右 可达 173以上 173以上血、尿皮质醇 轻中度升高 轻中度升高 重度升高 较肾上腺癌更高 大剂量的塞米松 多数能被抑制， 不能被抑制 不能被抑制 不能被抑制 抑制试验 少数不能被抑制 少数可抑制 血浆ACTH测定 清晨略高于正常 降低 降低 明显增高，低度晚上不像正常那样下降 恶性者可轻度增高 CRH兴奋试验 正常反应或过度反应 无反应 无反应 无反应，少数有反应 典型的临床表现 注意以某一系统症状，如心力衰竭、 神经症状、病理性骨折等就诊的患者皮质醇增多，失去昼夜分泌节律，且不能被小剂量DXM抑制 各型共有的特点（1）尿17-羟皮质类固醇（17-OH）增高（2）尿

14、游离皮质醇增多诊断价值优于17-OH（3）血皮质醇增高，节律消失（4）小剂量DXM不能抑制，2天法，过夜一次法诊断依据病因诊断 大剂量DXM抑制试验和CRH兴奋试验Cushing病 多数能被抑制肾上腺皮质腺瘤或腺癌不能被抑制异位ACTH综合征不能被抑制，少数可被抑制 血浆ACTH测定 Cushing病 正常高限或增高，节律消失肾上腺皮质腺瘤或腺癌 降低或测不出异位ACTH综合征明显增高定位：B超，CT，MRI，125碘化胆固醇扫描，111 In奥曲肽闪烁扫描- 显示产生异位ACTH的神经内分泌瘤鉴别诊断单纯性肥胖 血皮质醇昼夜节律正常，小剂量DXM可抑制.本病易与单纯性肥胖症相混淆，因部分肥胖

15、病人有类似皮质醇增多症 的一些表现，如高血压、糖耐量异常、腹部有条纹等，另外，早 期轻型皮质醇增多症病人表现不典型，故须加以鉴别。酗酒兼有肝损害 可出现假性Cushing综合症，包括临床症状，血尿皮质醇增高，不能被小剂量DXM抑制。但在戒酒一周后，生化异 常消失抑郁症 尿游离皮质醇、17-OH及17-KS可增高，不能被小剂量DXM抑制，但无Cushing综合症的临床表现治 疗Cushing病 经蝶窦切除垂体微腺瘤 开颅手术，或术后辅以放疗（大腺瘤） 伽玛刀 肾上腺手术 一侧全切+另一侧大部分或 全切 + 术后垂体放疗 药物 血清素拮抗剂赛庚定；多巴胺增效剂溴隐亭；-氨基丁酸促效剂丙戊酸钠肾上腺腺瘤治疗 手术切除 氢化可的松（20-30mg/日）替代治疗，渐减量，大多数患者于6个月至1年内逐渐停用替代治疗肾上腺腺癌治疗 应可能尽早手术治疗 不能根治者或已有转移者用药物治疗不依赖ACTH小结节性或大结