第15章强心药（CardiotonicDrugs）

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1、第15章 强心药 (Cardiotonic Drugs) 强心药主要用于充血性心力衰竭（ Congestive Heart Failure, CHF）的治疗 心力衰竭分为充血性心力衰竭(CHF)和缺血性 心力衰竭 CHF又称为慢性心功能不全，是一种临床综合 征，是各种病因所致心脏疾病的终末阶段 强心药是增加心肌收缩力的药物，又称正性 肌力药 第15章 强心药(Cardiotonic Drugs) 强心药按作用机制分为两大类: (1)增加心肌细胞的Ca2+浓度；(2)提高心肌收缩蛋白对Ca2+ 的敏感性 产生正性肌力作用有以下几种途径： (1) 抑制心肌细胞膜的Na+、K+-ATP酶的活性，保存

2、ATP； (2) -受体激动作用，特别是对心脏1-受体有选择性作用； (3) 激活腺苷环化酶，使环腺苷酸(cAMP)水平增高，从而 促进钙离子进入心肌细胞，增强心肌收缩力（磷酸二酯 酶抑制剂）；(4) 增强心肌细胞对Ca2+的敏感性（钙敏化药） 第15章 强心药(Cardiotonic Drugs)？ 对强心药物所应追求的活性谱是：(1)具有正性肌力作用，但不引起明显的心肌钙超负 荷；(2)有较强的血管松弛作用，明显减轻心脏的前后负 荷；(3)不加快心率；(4)口服有效；(5)作用持久，没有耐药现象；(6)治疗宽度大；(7)有良好的心肌正性松弛作用；(8)有神经激素作用 CHF的药物治疗进展

3、20世纪50年代以前，采用洋地黄类强心苷； 50年代，采用强心苷合用利尿剂； 70年代，采用血管扩张药，受体阻滞剂治疗 CHF取得重大进展； 80年代以来，血管紧张素转换酶(ACE)抑制 剂是目前心衰的标准治疗药 本章主要介绍强心苷、非苷类强心药和其它 用于治疗充血性心力衰竭的药物 第一节 强心苷类 (Cardiac Glycosides) 洋地黄毒 苷 (Digitoxin, 1) 地高辛 (Digoxin, 2) 甲基地高 辛 (Medigoxin, 3) 第一节 强心苷类 强心苷对心脏的主要作用是增强心肌收缩力, 是治疗充血性心力衰竭的主要药物 安全范围小，治疗剂量和中毒量仅两倍差距 ，

4、用量掌握不好容易引起中毒 第二节 非苷类正性肌力作用药 (Non-glycosidic positive inotropic acting drugs) 一、1受体激动剂 二、磷酸二酯酶抑制剂 三、钙增敏剂 一、1受体激动剂 去甲肾上腺素(4)多巴胺(5)多巴酚丁胺( 6)地诺帕明 (7)异波帕胺(8)扎莫特罗(9) 一、1受体激动剂 1受体激动剂主要兴奋心脏的1受体，从而增强心肌 收缩力和增加心排血量， 去甲肾上腺素（NE）有兴奋1受体的作用，但具有 很强的外周血管收缩作用（增加心肌的后负荷）， 所以不能用于治疗充血性心力衰竭，临床只限于抢 救急性心跳停止和心源性休克的患者 多巴酚丁胺为选择

5、性兴奋心脏的1受体激动剂，具有 较强的正性肌力作用，但它扩张外周血管及冠状动 脉的作用很弱，易产生耐药性，药效一般只能持续 十几个小时，本品并不能降低心衰患者的死亡率， 仅有暂时减缓心衰症状的效应 盐酸多巴酚丁胺(Dobutamine Hydrochloride, 6) 化学名：4-2-3-(4-羟基苯基)-1-甲基丙基氨基乙基-1,2-苯二酚盐酸盐； 4-2-3-(4-Hydroxyphenyl)-1-methylpropylaminoethyl-1,2-benzenediol hydrochloride 二、磷酸二酯酶抑制剂 氨力农 (Amrino ne, 10) 米力农 (Milrino

6、 ne, 11) 依洛昔 酮 (Enoxim one, 12) 维司力 农 (Vesnari none, 13) 二、磷酸二酯酶抑制剂 目前已从心肌中分离出三种磷酸二酯酶 (Phosphodiesterase, PDE)，即磷酸二酯酶-、 等。 多年来主要从磷酸二酯酶-(PDE-)抑制剂中寻找 强心药。 米力农的强心活性是氨力农的1020倍，仅保留注 射剂，用于严重CHF和心脏手术并发的急性心衰的 短期治疗。 维司力农属新型强心药，除抑制磷酸二酯酶外，还 有其它新的作用机理，本品口服有效，毒性较低。 维司力农(Vesnarinone, 13) 化学名：1-(3,4-二甲氧苯甲酰基)-4-(1,

7、2,3,4-四氢-2-氧代-6-喹啉基)哌嗪 ； 1-(3,4-Dimethoxybenzoyl)-4-(1,2,3,4-tetrahydro-2-oxo-6-quinolineyl) piperazine 三、钙增敏剂 匹莫苯（Pimobendan, 14） 左西孟旦（Levosimendan, 15） 三、钙增敏剂 钙增敏剂(Calcium Sensitizers)是一类能增强心 肌细胞对Ca2+敏感性的药物，减少因Ca2+浓度 增高而引起心律失常和心肌细胞损害的副作 用 左西孟旦为左旋光学异构体，其注射剂已获 准短期应用于治疗代偿失调型心力衰竭 左西孟旦(Levosimendan, 15

8、) 化学名：R-(-)-2-4-(4-甲基-6-氧代-1,4,5,6-四氢哒嗪-3-基)苯亚肼基丙二 腈；R-(-)-2-4-(4-Methyl-6-oxo-1,4,5,6-tetrahydropyridazin-3-yl)phenylhydrazonopropanedinitrile 第三节 其他CHF的治疗药 利尿药CHF伴有水肿，故选用利尿药，因为利尿药能降低 心脏负荷，缓解体液潴留和血管充血所引起的多种 症状如呼吸困难等 血管扩张药 血管扩张药主要是降低心脏负荷而改善心功能 CHF的药物治疗小结 (1) 强心苷主要用于急性发作，改善症状，但因增加 钙内流，触发心律失常不能降低死亡率。长

9、期应用“ 病马加快鞭” (2) 受体阻滞剂能缓解症状和降低病死率。 (3) 一次剂量的受体阻滞剂可对心脏产生立即的抑 制效应，而小剂量递增是安全的卡维地洛是经唯一FDA批准治疗CHF的-受体阻滞剂 (4) ACE抑制剂可降低CHF的病死率，是当今研究的 重点 “早预防，早治疗”！第16章 抗心绞痛药物 (Antianginal Drugs) 心肌缺血是心肌对氧的供需失去平衡，即求大于供 ，表现出来的主要症状是心绞痛 心绞痛发作的直接原因是由于冠状动脉供氧不足， 如冠脉痉挛或冠状动脉粥样硬化引起的 供氧不足的原因可能是运动使得心肌耗氧量增加或 心肌输氧量减少，或两者都有 供血不足难以满足心肌新陈

10、代谢的耗氧需要，势必 造成心肌代偿性无氧酵解，产生大量乳酸，刺激心 脏发生痉挛 第一节 硝酸酯及亚硝酸酯类 第二节 其它抗心绞痛药第一节 硝酸酯及亚硝酸酯类 硝酸甘油用于治疗心绞痛已有100多年历史， 至今仍是治疗心绞痛的常用药物 缓解心绞痛的原因:舒张冠脉增加冠脉血流量舒张体循环，主要是减 少心肌对氧的需求 硝酸酯类药物可释放NO 1980年Furchgott发现内皮舒张因子，1987年 证明就是NO 。 成果荣获1998年诺贝尔医学奖 第二节 其它抗心绞痛药 硝酸甘油(1)亚硝酸异戊酯(2)、硝酸异山梨酯(3)、丁四硝酯 (4)、戊四硝酯(5)、单硝酸异山梨醇(6)、硝甘露醇(7) 硝酸酯

11、及亚硝酸酯类药物的作用比较 药物给药方式起效时间(min)作用时间(min)硝酸甘油舌下230亚硝酸异戊酯 液体吸入0.51丁四硝酯口服15360硝酸异山梨酯 白色晶体口服15560戊四硝酯强 烈爆炸性物质口服205.560尼可地尔(Nicorandil, 8) 双重作用机制 ：硝基血管扩 张剂和钾离子 通道激活剂 2004年销售额 排名304位伟哥（Viagra) - 不放过异常现象 磷酸二酯酶5(PDE5)是磷酸二酯酶家族中的一员 ，主要分布在哺乳类阴茎海绵体。阻断或抑制 PDE5活性，可引起阴茎动脉内膜细胞中cGMP水 平上升，血管舒张，促阴茎勃起。 磷酸二酯酶5(PDE5)抑制剂成为勃

12、起功能障碍（ ED）治疗药 UK-92480开始：抗高血压，抗心绞痛 ED治疗 药 sidenafil ( 1989 Pfizer 公司)第二节 其它抗心绞痛药 受体阻滞剂通过降低心肌耗氧量与改善缺血区供血 钙通道阻滞剂（1）既能减少心肌耗氧又能舒张冠脉改善心肌供血 ，对各型心绞痛都有效，特别对血管收缩的受体阻 滞剂无效的变异型心绞痛效果良好。（2）因能舒张外周血管，降低血压并能抑制房室传 导，故对兼有高血压或室上性心律失常的患者有兼治 的效果。（3）因其对支气管无收缩作用反可舒张，故对受体 阻滞剂忌用的兼有哮喘或支气管痉挛的患者可以选用 其他抗心绞痛药物 其他抗心绞痛药物 雷诺嗪(Ranol

13、azine, 9) 曲美他嗪(Trimetazidine, 10) 其他抗心绞痛药物 雷诺嗪作用机理为抑制部分脂肪酸氧化，使心脏脂 肪酸氧化代谢改变为葡萄糖氧化代谢，从而降低心 脏的耗氧量 曲美他嗪为心肌脂肪酸氧化抑制剂。能使心肌从脂 肪酸氧化转移为葡萄糖氧化来改变ATP产生的途径， 以改善心肌缺血，而对心脏血流动力学并无明显影 响。曲美他嗪有抗氧自由基作用第17章 抗心律失常药物 (Antiarrhythmic Drugs) 正常心律是心脏进行协调有规律地收缩 或舒张，顺利完成泵血功能的基础。 任何由于心脏冲动和传导不正常，使心 脏的活动规律发生紊乱，即称心律失常 。 心律失常可分心室心律失

14、常和室上性心 律失常两种类型。又可分为心动过速型 和心动过缓型二种 纤颤是指快速、共济失调的心跳 第17章 抗心律失常药物 (Antiarrhythmic Drugs) 心律失常是心血管疾病导致死亡的主要和最终原因 心律失常分为心室心律失常和室上性心律失常 心律失常又分为心动过速型和心动过缓型 室上性心律失常包括窦性心律不齐、窦性心动过速 、病态窦性并发症、室上性早搏收缩、室上性心动 过速、心房扑动、心房纤颤和Wolff-Parkinson- White 综合症 心室心律失常包括过早心室综合征(室早)、室性心 动过速(室速, Ventricular Tachycardiac, VT)和 心室纤

15、颤(室颤, Ventricular Fibrillation, VF) 其中室速(VT)和室颤(VF)是最严重的心律失常疾病 第17章 抗心律失常药物 (Antiarrhythmic Drugs) 按Vaughan-Williams分类法分为四类 类，钠通道阻滞剂； 类，受体阻滞剂； 类，延长动作电位时程(APD)药； 类，钙通道阻滞剂 表1 抗心律失常药物的作用 分类化合物编号典型药物作 用a1 2 3 4奎尼丁 普鲁卡因胺 丙吡胺 吡美诺适度阻滞钠通道,与心肌细胞膜上的钠通道蛋白 相结合，使钠通道狭窄或关闭,阻止钠内流，又 称为膜稳定剂。b5 6 7利多卡因 妥卡尼 美西律轻度阻滞钠通道，缩短复极化，提高颤动阈值。C8 9 10恩卡尼 氟卡尼 普罗帕酮明显阻滞钠通道，明显减慢传导，延长PR、QRS 时限 普萘洛尔 美托洛尔抑制肾上腺能神经递质对心肌受体的效应，降 低或阻断交感神经对心脏的活性11 12 13 14 15溴苄胺 胺碘酮 索他洛尔 伊布利特 多非利特延长复极过程，延长溥氏纤维、心室肌、心房肌 细胞的APD及ERP 维拉帕米 地尔硫抑制钙离子缓慢内流第一节 钠通道阻滞剂 (Sodium Channel Blockers) a类 奎尼丁(1) 普鲁卡因胺(2) 丙