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1、病历规范书写管理 及纠纷预防中国医学科学院肿瘤医院徐立伟 联系信息 地址：北京市朝阳区潘家园南里17号医务处 邮编：100021 邮箱： 公邮： 密码：yl8221 电话：010-87788023 传真：010-87715889 手机：138115637662017/5/13目 录l重新审视病历的功能和作用l病历的规范书写l病历的规范管理l病历相关纠纷预防2017/5/13重新审视病历的功能和作用如何使病历书写与管理适应当前形势的需要，是医务人员及医院管理者面临的新课题。病历的功能在扩展刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的根据医保付费凭据医疗鉴定的依据医疗纠纷诉讼中医方举证的重要证据重新
2、审视病历的功能和作用病 历患者卫生 局法律 医院医保书书写管理重新审视病历的功能和作用医院领导在病案管理上要转变观念治好病不代表万事大吉，病历也要写好、管好病历管理要采取4个措施：护士站的病历应该加强防盗措施重视病案室的作用病历借阅、复制范围的权限限制设立专人传送病历病历的规范书写病历书写基本原则 时限要求知情同意与告知病程记录相关内容打印病历的要求其他 病历书写基本原则客观、真实、准确、及时、完整、规范 客观=真实 增加“规范” 医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改病历 医疗机构及其医务人员不得完善病历 影响病历真实性的三大硬伤采用刮、粘、涂、贴的方法修改病历病历缺页、缺资料重抄病历、完善病历
3、2017/5/19病历书写文字要求护士将患者姓名陈巍写 成病历中的错别字病历书写应当规范使用 汉字，简化字、异体字 以新华字典为准， 不得自行杜撰。杜绝错别字。陈 淤血误写“瘀血” 其他误写“其它” 足拇趾误写“足母趾” 纵隔误写“纵膈” 胆囊误写“胆 ”2017/5/110病历修改病历书写过程中出现错字时，应当用 双线划在错字上，保留原记录清楚、 可辨，并注明修改时间，修改人签 名。 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去 除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书 写的病历的责任。 为了避免日后纠纷和争议，建议：保持原记录清晰可辨应当签名、注明修改日期正确： 注意有 无 溃疡 出 血.
4、错误： 注意有 无 出 血.2017/5/111签名要求病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人 员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应 当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并 签名。只有日常病程记录中有规定：日常病程记录是指对患者住院 期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由 实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作 实际情况认定后书写病历。2017/5/112日期与时间写法一律使用阿拉伯数字书写日期和时间 采用24小时制记录病历各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序 填写2010.01.27
5、2010-03-05急诊、抢救等记录应注明至“时、分” 中午12点表示为12：00，中午12点30分记为12：30午夜12点表示为24：00，夜间12点30分记为次日的00：30 耗时应有具体到分的起止时间抢救了3小时时限要求入院记录、再次或多次入院记录由经治医师于患者入院后24小时内完成；首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成；主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成；手术记录由术者于术后24小时内完成；术后首次病程记录应当由手术医师在患者术后即刻书写完成；抢救记录由参加抢救的经治医师在抢救结束后6小时内据实补记；出院记录由经治医师在患者出院24小时内完成；死亡记录由
6、经治医师在患者死亡24小时内完成；死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。侵权责任法第55条、第56条第55条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗 措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应 当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得 其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明 ，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构 应当承担赔偿责任。第56条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者 或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人 批准，可以立即实施相应的医疗措施。患方拒绝在病历上签字的处理由医务人员如实记录，并由2
7、名以上医务人员签字 录音、录像 第三方见证医院自己记录没有患方签字的病历内容是否有效哪些病历文书需要患方签字（第55条）最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第70条 ：一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但 没有足够可以反驳的相反证据，法院应当确认其证明力 ：（1）书证原件及核对无误的复制件。紧急情况下知情同意的履行一、紧急情况：抢救患者生命等情况。 二、不能取得意见：患者不能表达意见，如昏迷； 无近亲属陪伴且一时无法找到近亲属。不包括患者 及近亲属明确表示不同意、不表态的情况。“北京朝阳医院李丽云案件”“广州孕妇病危拒绝手术，医院剖宫救命事件” 三、处理方法：经医疗机构负责人或授权
8、的负责人 批准，可以立即实施相应的医疗措施。2017/5/117案例1：北京朝阳医院李丽云案l2007年11月21日，孕妇李丽云因感冒在同居男友肖志军陪同下到北京 朝阳医院就诊。l院方建议做剖腹产手术，肖志军坚持认为李丽云是来看感冒，不是来 生孩子，拒绝签字，后经抢救治疗无效死亡，一身两命。l事件发生后，引起社会各界广泛关注和热议。l2008年1月24日，李丽云父母将医院告上法庭。l诉讼中，法院委托进行医疗过错鉴定，结论为李丽云的死亡主要与其 病情危重、病情进展快、综合情况复杂有关，医院诊疗过程中存在的 不足与患者死亡无明确因果关系。172017/5/12017/5/118案例1：北京朝阳医院
9、李丽云案l法院认定，朝阳医院对李丽云的死亡并无过错责任，医院的抢救行为不构成侵权，不应承担赔偿责任，驳回了李丽云父母要求120万元赔偿金的请求。l考虑到患者家属痛失亲人、家境困难，出于同情和人道主义关怀，朝阳医院向李丽云父母支付10万元人道主义关怀帮助金，并承担所有的鉴定费用。182017/5/12017/5/119案例1：北京朝阳医院李丽云案192017/5/12017/5/120案例2：孕妇病危拒绝手术，医院剖宫救命l2010年12月3日早晨，一名孕妇被紧急转送至广州某医院进行抢救。l医师检查后发现该孕妇出现胎盘早剥，如果不尽快手术，将导致胎儿宫内缺氧窒息死亡，并引发母体大出血，必须尽快进
10、行剖宫产手术。l当经治医师将这一危急情况及严重后果告诉孕妇后，孕妇断然拒绝进行手术，后经其家人轮番劝说，孕妇仍坚决拒绝在手术同意书上签字，甚至在被送上手术台后仍大呼“要自己生”。202017/5/12017/5/121l最终，医生在征得其家人同意后，由该院医务部副主任代表医院在手术同意书上签字，然后为孕妇进行了剖宫产手术。l婴儿出生后出现重度窒息，6小时后抢救无效死亡。母亲因出现严重心衰症状，经抢救后保住性命。212017/5/1两个案件，怎么分析 ？案例2：孕妇病危拒绝手术，医院剖宫救命题题外话话：患者 拒绝剖宫产 是 考虑要生二胎 ！新增加的知情同意文件麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者
11、告知拟施麻醉的相关情况,并由 患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容：患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术 方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情 况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及 意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情 况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。内容：患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟 输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、 患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。患者签署意见：同意或者不同意
12、新增加病危（重）通知书病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由 经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由 患方签名的医疗文书。内容：患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危 重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份病历中保 存。 手术同意书与新增的其他知情同意书相比，没有一般项目 手术名称：拟行手术名称 患者签署意见并签字患者的意见：同意手术，不同意手术不能仅仅签字而未署意见术中改变术式、耗材时：重新告知，签署书面意见2017/5/125尸检知情同意书l医务人员在患者死亡后就尸检相关事项对患方进行告知，由患方了解 情况并签署意见的文书。l凡是患者死亡的，无
13、论同意尸检还是不同意尸检，均需签署l必须采用书面形式，充分告知l内容：患者信息 死亡时间 尸检的必要性 尸检的时限 有权提起尸检者 是否同意尸检的意见 不进行尸检的后果 医患签字 日期及时间 可供尸检的机构等 l问题：患方拒绝签署怎么办？2017/5/1251、由医务人员如实记录，并由 2名以上医务人员签字 2、录音、录像 3、第三方见证 4、发信息，传真，快递等2017/5/126未告知尸检，最终担全责l2009年8月10日，患者梁某因“间断性餐后呕吐1年，肝占位20天”住 入某院。入院诊断：肝内多发占位。拟完善相关检查，向上级医师汇 报后择期介入治疗。 l8月11日下午4时20分许，患者诉
14、上腹痛，恶心、呕吐少许血性物质。 查体：神清、精神差；腹平坦、软，肝脾触诊不满意，上腹压痛，无 反跳痛；听诊肠鸣音正常。遂予其肌注吗啡及胃复安、洛赛克等对症 治疗，嘱密切观察病情。 l8月12日凌晨2时20分许，患者出现四肢抽搐，双眼上翻，约持续2分钟 后自行缓解并感口渴，无其他不适。值班医师肌注安定10mg。 l凌晨3时25分许，患者突然出现意识丧失，呼吸、心跳停止，即刻给予 心外按压，静注洛贝林、可拉明、肾上腺素等进行抢救。同时，请相 关科室医师及上级医师指导并继续抢救。 l凌晨4时58分，患者抢救无效死亡。 l患者死亡后，医师建议家属尸检以明确死因，但被拒绝。之后家属与 医院就尸检问题多
15、次沟通，但最终未行尸检。2017/5/1262017/5/127未告知尸检，最终担全责l家属向法院提起诉讼，要求赔偿各项损失合计约30万元，并向家属书 面道歉。l区医学会鉴定，结论：构成一级甲等医疗事故，负主要责任。l市医学会鉴定，结论：不构成医疗事故，但存在诸多不足。l司法鉴定，结论：诊断正确，有介入指证，但存在多方面问题。l法院判决：赔偿患者家属各项费用合计26.7万元，其中责任比例以全 部责任计算。l无尸检 无法认定死亡原因 医院承担全部责任2017/5/127病程记录的内容病程记录：指继入院记录之后，对患者病情和诊 疗过程所进行的连续性记录。记录内容：患者的病情变化情况、重要的辅助检
16、查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意 见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效 果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的 重要事项等。 包含23种文件（见第22条） 新增加的病程记录文件有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗 性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记 录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明， 操作医师签名。麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进 行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄
