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1、Infectious of the Central Nervous System中枢神经系统感染1. 病毒性脑炎的主要病原体、感染途径、共同临床特 点、确诊依据、治疗方法 2. 单纯疱疹病毒性脑炎的诊断、鉴别诊断、治疗方法 3. 病毒性脑膜炎的诊断与治疗 4. 结核性脑膜炎的诊断、鉴别诊断 5. 新型隐球菌性脑膜炎诊断、鉴别诊断、治疗 6. 脑囊虫病的诊断、治疗本章内容n2紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案概述（自学）n3病原微生物侵犯中枢神经系统n实质 n被膜 n血管引起急性慢性炎症(或非炎症)性疾病中枢神经系统感染 (
2、Infectious of the Central Nervous System)概念CNS病原体n 细菌 n 病毒 n 真菌 n 寄生虫 n 螺旋体 n 立克次体 n 朊蛋白n 脑膜 n 脑实质 n 脊髓 n 脊髓膜 n 血管概念n5n 神经干逆行感染 (嗜神经病毒, neurotropic virus)n 血行感染概念n 直接染CNS感染途径n6概念中 枢 神 经 系 统 感 染 分 类急性亚急性慢性脑炎脊髓炎脑脊髓炎 脑膜炎脊膜炎脑脊膜炎 脑膜脑炎 根据发病病程 根据感染部位 n7紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案中
3、枢神经系统感染脑脊液特点1/22/3 2.54.4n8紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案治疗方法1. 病因治疗 2. 免疫治疗 3. 对症治疗 早期治疗是降低死亡率的关键n9第一节 病毒感染性疾病n10紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案E 病毒进入神经系统及相关组织引起的炎性或非 炎性改变-中枢神经系病毒感染EDNA病毒：单纯疱疹病毒，水痘带状疱疹病毒 ， 巨细胞病毒ERNA病毒：脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒概念n11紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海
4、报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案E 发热头痛&呕吐E 癫痫发作: 全身或部分性发作E 症状: 淡漠欣快烦躁不安视或听幻觉虚构E 智能障碍: 定向力记忆力计算力理解力认知力等减退或丧失E 局灶神经组织损害症候: 失语偏盲偏瘫脑神经核性麻痹&肌张力增高等E 颈强脑膜刺激征(+) 严重者可有意识障碍, 发生脑疝等病毒性脑炎共同临床特点n12一、单纯疱疹病毒性脑炎一、单纯疱疹病毒性脑炎 (Herpes Simplex Virus Encephalitis, HSE)重点单击此处编辑母版标 题样式单击此处编辑母版副标题样式*14一、熟悉脑炎的临床表现和分型一、熟悉脑
5、炎的临床表现和分型目的要求二、掌握本病的处理原则二、掌握本病的处理原则紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案病例 case患者，女，45岁，“行为异常两周”入院。 14天前与家人争执后出现情绪低落，少言，反 应迟钝。有时突发恐惧感，自述看到有鬼、已 过世的亲人。有时自言自语。11天前出现言语 增多，打人骂人，傻笑，以“障碍原因待 诊”收入科。头颅CT检查未见异常。血常 规仅示轻度白细胞升高。予抗病药物治疗 ，症状无缓解。3天前，患者突发呼之不应， 四肢强直阵挛，口吐白沫，双眼凝视，1分钟 缓解。以“脑炎”转入神经内科。 20天
6、前有受凉感冒，口唇疱疹病史。n15紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案 病例 case查体：T：38.5，P：88次/分，R：21 次/分，BP：140/80mmHg。昏睡，查体不 配合，双瞳等大等圆约3mm，光反射存在 ，四肢肌张力高，痛刺激有回避，双上 肢腱反射对称引出，双下肢腱反射活跃 ，双侧踝阵挛（+），双侧病理征（+） ，颈阻可疑阳性，克氏征（-）。n161. 任何年龄季节均可发病(40岁以上多见)多急性起病, 潜伏期221 d(平均6d)前驱症状: 发热全身不适头痛肌痛嗜睡腹痛&腹泻等口唇疱疹史(1/4患者)病程
7、数日至12个月 临床表现n172. 临床常见症状: 神经功能缺失：轻偏瘫偏盲失语共济失调 多动 （震颤舞蹈样动作） 癫痫： 1/3病人出现全身性部分性癫痫发作 症状：突出(虚构淡漠欣快烦躁不安&幻觉) 人格改变&记忆丧失临床表现癫 痫精 神 症 状n18紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案3. 病情在数日内快速进展, 多有意识障碍(嗜睡昏迷或去皮质状态, 早期也可出现昏迷)重症者脑实质广泛坏死&脑水肿引起颅内压增高, 脑疝形成而死亡临床表现n19单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒(HSV)(HSV)病因&发病机制n20n型疱疹病毒主要
8、感染性器官（10%）n型单纯疱疹病毒感染成人（90%）少数儿童&青年为原发性感染n HSV-嗜神经 DNA病毒病因&发病机制n21病因&发病机制n22病理非对称性出血(常累及颞叶内侧&额叶下部)n23淋巴细胞&浆细胞反应, 神经元&胶质细胞 可见核内Cowdry A型包涵体病理n24脑脊液 压力升高 细胞数增多, 重症可见红细胞，蛋白轻中度增高Y 确诊: HSV-IgG特异性抗体滴度呈4倍增加 (=2次) Y 早期快速诊断: HSV-DNA(+)Y CSF一般不能分离出病毒 辅助检查n25脑电图 弥漫性异常, 以颞额区为主辅助检查疱疹病毒性脑炎周期性复合波疱疹病毒性脑炎恢复期n26n 局灶性低
9、密度区 n 散布点状高密度(颞叶常见)辅助检查 影像学检查CT 50%异常 最初4-5天可能正常n27额颞叶病灶为主, T1WI低信号、T2WI高信号病灶T1T2影像学检查MRI：90%有改变/一周内正常不能排除诊断辅助检查n28紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案金标准：脑活检辅助检查可发现非特异性炎性改变，细胞核内出现嗜 酸性包涵体，电镜下可发现细胞内病毒颗粒 。n29口唇或生殖道疱疹史, 发热症状&意识障碍, 癫痫发作&局灶性神经体征 CSF细胞数增多出现红细胞, 糖&氯化物正常 EEG: 额颞为主的弥漫性异常 CT或
10、MRI: 额颞叶出血性脑软化灶 病原学诊断依据:病毒分离PCR检测&急性期与恢复期CSF抗体滴度 特异性抗单纯疱疹病毒治疗有效诊断n30 带状疱疹病毒性脑炎: 胸腰部等带状疱疹史病情轻预后好&CSF检出该病毒抗体 巨细胞病毒性脑炎:少见，免疫缺陷者，亚急性慢性体液见巨细胞PCR：CSF病毒核酸 急性播散性脑脊髓炎:感染或接种疫苗史, 脑&脊髓受损 脑脓肿: 初期难鉴别, 可试验治疗活检鉴别诊断n31紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案治疗方法1. 病因治疗 2. 免疫治疗 3. 对症治疗 早期治疗是降低死亡率的关键n32 无
11、环鸟苷(阿昔洛韦, acyclovir): 15mg/(kg.d), i.v滴注, q8h, 每次1h滴入, 1421d, 病情重可延长疗程 p 副作用: 点滴部红斑胃肠功能紊乱头痛皮疹震颤癫痫发作谵妄或昏迷血尿&血清转氨酶暂时升高等治疗1. 病因治疗 早期治疗是降低死亡率的关键n33紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案 更昔洛韦(gancilovir): 510mg/(kg.d), 滴注, q12h, 每次1h滴入, 1421d, 疗程1421天。抗 HSV的 疗效是阿昔洛韦的25100倍，更强、更广谱抗 HSV p副作用
12、: 肾功能损害和骨髓抑制（中性粒细胞、 血小板减少），与剂量相关，停药后可恢复治疗1. 病因治疗n34肾上腺皮质激素，有争议，但能控制炎症反应和 控制水肿，可酌情使用。 地塞米松、甲泼尼龙、泼尼龙治疗2. 免疫治疗n35紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案治疗3. 对症支持治疗W 重症&昏迷须维持营养&水电解质平衡, 给予静 脉高营养, 必要时小量输血 W 高热: 物理降温抗惊厥&镇静等 W 脑水肿: 早期脱水降颅压, 可短程用皮质类固醇 W 加强护理, 保持呼吸道通畅, 预防褥疮&呼吸道感染等并发症 W 恢复期康复治疗 n
13、36 目前用特异性抗HSV药早期有效, 死亡率下降预后 致残率&死亡率较高, 重症者预后差及时抗病毒治疗是影响预后的关键。如果 及时、抗病毒药物足量、足疗程，多数可治愈 。 否则死亡率60%-80%。约10%遗留不同程度 的后遗症：智力障碍、癫痫、瘫痪等。Prognosis n37紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案病例 case患者，女，45岁，“行为异常两周”入院。 14天前与家人争执后出现情绪低落，少言，反 应迟钝。有时突发恐惧感，自述看到有鬼、已 过世的亲人。有时自言自语。11天前出现言语 增多，打人骂人，傻笑，以“
14、障碍原因待 诊”收入科。头颅CT检查未见异常。血常 规仅示轻度白细胞升高。予抗病药物治疗 ，症状无缓解。3天前，患者突发呼之不应， 四肢强直阵挛，口吐白沫，双眼凝视，1分钟 缓解。以“脑炎”转入神经内科。 20天前有受凉感冒，口唇疱疹病史。n38紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案 病例 case查体：T：38.5，P：88次/分，R：21 次/分，BP：140/80mmHg。昏睡，查体不 配合，双瞳等大等圆约3mm，光反射存在 ，四肢肌张力高，痛刺激有回避，双上 肢腱反射对称引出，双下肢腱反射活跃 ，双侧踝阵挛（+），双侧
15、病理征（+） ，颈阻可疑阳性，克氏征（-）。n39紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案 病例 case腰椎穿刺：脑脊液透明清亮，压力 150mmH2O，细胞计数10106 ，淋巴细胞 占80%；蛋白含量0.65g/L，糖、氯正常 。脑电图示弥漫性中高幅慢波背景。头 颅MRI示左侧颞叶底部呈长T1长T2片状信 号影，边界模糊，伴邻近部分左侧岛叶 灰质受累。n40紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案广泛弥漫中高幅幅慢波背景periodic high-volta
16、ge sharp wavesn41紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案n42紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案 病例分析Case Study本病例特点 病前受凉感冒病史 病情早期以症状和行为异常起病 神经内科查体提示皮层及皮层下损害的征 象 脑脊液符合病毒性脑炎特点，MRI、脑电图 提示脑皮质损害n43紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案 病例分析Case Study本病例诊断n定位：左侧颞叶、岛叶n定性：病毒感染n初步诊断：病毒性脑炎n44二、病毒性脑膜炎 (Vir
