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1、(Nursing Care of Client with Shock)第三章 外科休克病人的护理Date休克的概念各种强烈致病因子作用于机体导致ECBV急剧减少，组织血液灌流不足， 引起微循环障碍、代谢障碍、细胞受损为特征全身性应激反应 Date血容量充足心泵功能正常血管容量正常正常血液循环正常血液循环休克始动环节Date血容量 心泵功能障碍血管容量 休 克休克始动环节Date休克的原因失血或失液创伤烧伤感染：急性心衰过敏强烈神经刺激病因与分类Daten低血容量性n感染性n 过敏性 n心源性 n神经源性一、按休克的原因分类Date二、按休克发生的始动因素分类n低血容量性休克n 心源性休克 n心
2、外阻塞性休克 n分布性休克Date三、按休克的血流动力学特点分类n低排高阻型休克(冷休克 ) n高排低阻性休克 (暖休克 )Date低动力型 高动力型（低排高阻型） （高排低阻型）心输出量 高外周阻力 皮肤 苍白、冷湿 温暖、潮红临床 多见 感染性休克早期可见Date各种休克共同的病生基础微循环障碍代谢改变内脏器官继发性损害有效循环血容量锐减组织血液灌注不足Date休克的分期与微循环的改变休克早期休克期休克晚期休 克 分 期Date（一）休克早期n 微循环痉挛期 n 缺血性缺氧期n 代偿期Date毛细血管前阻力后阻力微循环小血管持续收缩，总外周阻力关闭的毛细血管增多 休克早期微循环变化血液经动
3、-静脉短路和直捷通路迅速流入微静脉Date微循环变化特点n“少灌少流，灌 流，微循环淤血渗出浓缩Date对机体的影响失代偿n微循环淤血回心血量 Cap流体静压血浆外渗ECBV Bp 心脑血供Date临床表现反映微循环淤血n（1）血压：进行性n（2）脑缺血神志淡漠转昏迷n（3）肾淤血少尿，甚至无尿n（4）皮肤：紫绀、花斑、厥冷休克Date（三）休克晚期n微循环衰竭期n不可逆期n难治期 nDIC期Date休克晚期微循环变化 微循环血管麻痹扩张 血细胞黏附聚集加重，微血栓形成Date微循环变化特点“不灌不流”，淤血加 重Date对机体的影响n病情恶化，造成器官功能衰竭（MOF）n全身炎症反应综合征（
4、SIRS）：Date休克晚期的临床表现n动脉血压进行性下降，升压药无效n脉搏细速n中心静脉压降低n静脉塌陷n出血征象n重要器官功能不全或衰竭表现Date微循环三期的变化微循环三期的变化休克早期 休克期 休克晚期特点痉挛、收缩； 前阻力后阻力； 少灌少流，灌少于流微血管收缩反应， 扩张，淤血； 多灌少流， “灌”“流”麻痹性扩张； 微血栓形成； 不灌不流影响代偿作用： 组织缺血、缺氧失代偿：回心血量 减少；血压进行性 下降；血液浓缩器官功能衰竭； 休克转入不可逆Daten 糖酵解n ATP生成 n 乳酸生成酸中毒代谢变化Date休克水钠潴留细胞水肿、变性、坏死儿茶酚胺释放胰岛素分泌 高血糖素垂体
5、促肾上腺皮质激素血糖升高血容量血管升压素 醛固酮组织灌注ATP 细胞膜钠钾泵功能细胞内外钠钾 交换障碍丙酮酸 乳酸代谢性酸中毒 肝灌注处理乳酸能力细胞缺氧Date内脏器官的继发性损害 (一)急性肾功能衰竭（休克肾， shock kidney)肾血流量GFR，钠 水重吸收功能性肾衰持续缺血 DIC器质性肾衰休克Date(二)急性呼吸功能衰竭shock lung概念：休克时发生的成人呼吸窘迫综合征 （ARDS），即急性肺泡-毛细血管膜损伤 而引起的低氧血症性呼吸衰竭Date(三)急性心力衰竭机制： 1. 冠脉血流心肌缺血缺氧 2.酸中毒 高钾血症 3.细菌毒素,DIC 4. MDF心肌损害 心肌收
6、缩性Date(四)消化道和肝功能障碍1. 形成应激性溃疡2.引起肠源性内毒素血症 Date(五)脑功能障碍BP 50mmHg(7kpa)脑血液灌流不足脑功能障碍加重Date处理原则一.病因学防治二.二. 发病学治疗Date(一)急救1.处理原发伤病2.保持呼吸道通畅3.取休克体位4.其他：注意保暖，必要时应用镇静剂将沼泽变溪流 处理原则Date（二)补充血容量(三)积极处理原发病（四）纠正酸碱平衡失调（五）应用血管活性药物处理原则Date（六）改善微循环（七）控制感染（八）应用皮质类固醇处理原则Date休克的护理Nursing shockDate护理评估n健康史n身体评估n辅助检查n心理和社会
7、支持评估Date【护理诊断/问题】n体液不足 n气体交换受损 n体温异常 n有感染的危险 n有皮肤受损和意外受伤的危险 Date【护理措施】体液不足-迅速补充血容量，维持体液平衡 n迅速建立静脉通路：关键键性措施n合理补补液 n病情的观观察 n准确记录记录 出入量 n动态监测动态监测 尿量和尿比重 Date中心静脉压与补液的关系中心静脉压与补液的关系CVPBP原因处处理原则则低低高高正常低正常低正常低血容量严严重不足血容量不足心功能不全/血容量相对对 过过多容量血管过过度收缩缩血容量不足/心功能不全充分补补液适当补补液强心药药、纠纠酸 、舒张张血管舒张张血管*补液试验Date【护理措施】气体交
8、换受损 -改善组织灌注，促进气体正常交换 n病人取休克体位 n必要时可使用抗休克裤 n用药的护理 n维持有效的气体交换 Date【护理措施】用药的护理 n浓度和速度n监测:BP变化，及时调整输液速度n严防药液外渗 n药物的停止使用 n其他 ：病人心率变化及药物的副作用 Date【护理措施】维持有效的气体交换n改善缺氧状况 n监测呼吸功能 n避免误吸、窒息 n保持呼吸道通畅 Date【护理措施】有感染的危险-观察和防治感染 n防医源性感染 n抗生素的使用 n避免误吸 n加强留置尿管的护理n有创创面或伤伤口者，及时时清洁洁和更换换敷料 Date【护理措施】体温异常-维持正常体温 n监测体温 n保暖
9、 n降温 n库存血复温 Date【护理措施】有皮肤受损和意外受伤的危险-预防皮肤受损和意外受伤n预防压疮 n适当约束 Date【健康教育】n加强自我保护，避免损伤或其他意外伤害n了解和掌握意外损伤后的初步处理和自救知识n发生高热或感染时应及时到医院就诊Date【思考题】案例分析男性，43岁，已婚，司机。因车祸伤2小时急诊入院治疗。测T38.3C，P136次/分钟，R32次/分钟，BP75/53mmHg,CVP0.4kPa.病人极度烦躁、面色苍白、肢体冰凉。自诉全腹剧烈疼痛。体检：全腹明显压痛、反跳痛、肌紧张，以左上腹为甚。1小时尿量7ml。Date【思考题】实验室检查：血WBC25109/L。腹腔穿刺抽出食 物残渣和气体，腹部X线检查显示膈下游离气体。 病人表情极度痛苦，情绪紧张。请问目前：（1）主要考虑什么医疗诊断？诊断依据是什么？（2）首要的处理措施是什么？（3）病人存在的主要护理诊断/问题有哪些？（4）你将采取哪些护理措施？ DateKnow shock, now ?shockDateDate
