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1、临 床 营 养华瑞公司市场部营养不良 概念、分类、营养不良发生率 营养不良对生理功能的影响 营养不良的评定 营养支持 肠外营养 肠内营养 临床营养发展的未来内 容概念摄入的营养成分不能满足或超过机体 正常需要而引起的一系列临床症状。营养不足营养过剩分类蛋白质缺乏性营养不良突发严重疾病，营养摄入不足，内脏蛋白下降机体免疫力下降 蛋白质热量缺乏性营养不良长期消耗肌肉和脂肪，血浆蛋白正常 混合型营养不良危及生命的营养不良分 类蛋白质缺乏性营养不良蛋白质热量缺乏性营养不良住院病人营养不良发病率普外 综合内科 呼吸内科 骨科 老年病科营养不良 n=100 n=100 n=100 n=100 n=100轻
2、度 10 11 13 28 4中度 16 27 19 5 20重度 1 8 13 6 19BMI=体重/身高2 BJM 1994 112名病人出院时情况病人入院时情况营养不良 超重 正常 轻度 中度 重度体重变化 n=29 n=28 n=19 n=19 n=17无变化 7 11 0 0 0体重减低 20 11 17 13 11平均体重减低（%） 5.4 5.3 5.3 9.76.4体重增加 2 6 2 6 6BJM 1994营养不良对机体的影响 体重降低 注意力下降 焦虑 抗感染能力降低 抑郁 免疫力降低 智力下降易激怒 伤口愈合能力下降 整体虚弱 器官功能下降 麻木 工作能力降低营养不良危险
3、因素评分方法（ESPEN 2002）营养不良状况疾病严重程度（营养需求增加程度）0分营养状况正常0分营养需求正常1分 轻度3个月内体重丢失5% 或前一周饮食正常需求的50-75%1分慢性疾病急性加重、慢性疾病发生骨 折、肿瘤、糖尿病、肝硬化、血液透 吸患者、COPD2分 中度2个月内体重丢失5% 或BMI 18.5-20.5+一般状况差 或前一周饮食正常需求的25-60%2分比较大的腹部手术、中风、严重肺炎 、恶性血液肿瘤3分 重度1个月内体重丢失5% 或BMI10）分： + 分： = 总分：年龄 年龄大于等于70岁加1分 = 总分：正常营养需求 正常人体需要的营养素碳水化合物、脂肪、蛋白质、
4、水、电解质微量元素和维生素 机体能量储备及消耗糖和脂肪蛋白质不应作为能源肠外营养 肠外营养制剂 肠外营养液的配制 肠外营养的输入途径 肠外营养治疗的适应症 肠外营养治疗的并发症 肠外营养治疗的监测肠外营养制剂 能源制剂:基础代谢、体力活动、食物特殊动力分类：碳水化合物制剂：葡萄糖和果糖脂肪制剂：提供能量、提供碳原子及必须脂肪酸直径小于0.6m的乳剂组成：植物油+乳化剂（卵磷脂、大豆磷脂）+等渗剂+水脂肪乳剂提供的热卡最大50%糖脂比 2：1产品：英脱利匹特和力能肠外营养制剂 蛋白质、氨基酸制剂1克氮=6.25克蛋白质血液制品不等于营养制剂氨基酸制剂符合机体需要,理想的供氮物质分类:必需AA(异
5、亮缬赖 甲苏苯色)非必需半必需(精组)肠外营养制剂 氨基酸制剂中氨基酸的配比模式 氨基酸制剂的发展纤维水解蛋白 -40年代8种必需AA+精组甘 -50年代营养型(平衡)复方AA -60年代1:1-1:3疾病特异型AA -70年代电解质、维生素、微量元素 格利福斯甘油磷酸钠 水乐维他9种维生素维他利匹特A.D.E.K 安达美9种微量元素肠外营养液的配制 混合营养液的配制串联输注并联输注单瓶输注3L袋装全营养混合液 配置肠外营养液的环境和设备肠外营养液配制室：准备室和配液室配置室规章超净工作台肠外营养的输入途径 肠外营养静脉营养 中心静脉1967年 TPN Dudrick, Wilmore用于营养
6、需求明显增加和长期使用 外周静脉渗透压不高：双能源和全合一肠外营养治疗的适应症 总则：不能或不宜接受肠内营养治疗的营养不良病人或可 能发生营养不良的患者 1986年，ASPEN全肠外营养强适应症中适应症弱适应症禁忌症强适应症 肠道功能障碍 重症胰腺炎 高代谢危重病人 严重营养不良 大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植中适应症 肠外漏 炎性肠道疾病 大手术创伤的围手术期治疗 严重营养不良的肿瘤病人 重要脏器功能不全弱适应症 营养状况良好的轻度应激者 术后或应激后短期肠道功能恢复者 已确定或被认为不可治愈的疾病状态导管相关的并发症 机械性气胸、静脉血栓、神经血管损伤 感染性管源败血症 中心静脉导管拔除意
7、外综合症发生难以解释的心、肺和神经系统的并发症代谢并发症 糖代谢紊乱高血糖 高渗透压 低血糖 氨基酸代谢紊乱高血氨和氮质血症 脂肪代谢紊乱必需脂肪酸缺乏 电解质及微量元素 酸碱平衡紊乱肝胆系统并发症 脂肪肝能量摄入过多色氨酸 胆汁淤积肠激素分泌抑制PN+EN 消化道并发症禁食和TPN导致肠道粘膜萎缩，细菌移位 代谢性骨病TPN中的钙和磷有限肠外营养治疗的监测 常规监测指标每日的出入量体温脉搏呼吸血压尿糖和血糖血清电解质 血气分析血常规 血清蛋白浓度肝肾功 人体测量血脂 氮平衡血脂廓清试验 体重肠内营养 概念 肠内营养制剂 肠内营养途径 肠内营养适应症 肠内营养并发症 肠内营养禁忌症肠内营养的概
8、念 肠内营养（enteral nutrition，EN）是采用口服或 管饲等方式经胃肠道提供代谢需要的能量及营养 基质的营养治疗方式 肠内营养治疗的有效实施取决于：对各类肠内营养用膳食的类别、组成、特性了解 利用现代肠内营养技术的能力肠内营养的分类 要素型肠内营养制剂：要素型肠内营养制剂：水解蛋白为氮源的要素膳 氨基酸为氮源的要素膳 非要素型肠内营养制剂非要素型肠内营养制剂：匀浆膳 整蛋白质为氮 源的肠内营养制剂 特殊应用型肠内营养制剂：特殊应用型肠内营养制剂：肺疾患用肠内营养制剂 肿瘤专用型肠内营养制剂 糖尿病专用型肠内营 养制剂要素型肠内营养制剂 要素型肠内营养制剂是单体物质氨基酸（或蛋白
9、 质水解物）、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素的混合 物，并经胃肠道供给 要素型肠内营养制剂既能为人体提供必需的能量及营 养素，又无需消化即可直接或接近直接吸收和利用要素型肠内营养制剂的组成 氮源：氮源：L-氨基酸、蛋白质完全水解物或蛋白质部分水解物（1）标准含氮量：热量比率8%（2）高含氮量：热量比率17% 脂肪：脂肪：红花油、葵花子油、玉米油、大豆油或花生油。（1）低脂肪型：热量比率0.9%-2%（2）高脂肪型：热量比率9%-31%（3）中链三酰甘油型 糖类：糖类：葡萄糖、双糖、葡萄糖低聚糖或糊精 维生素和矿物质维生素和矿物质要素型肠内营养制剂的特点 价格昂贵 治疗效果不确定 适口性差：适口性
10、差：氨基酸（或）短肽会造成要素型肠内营养制剂的气味及口感 不佳；故要素型肠内营养制剂以管饲效果为佳非要素型肠内营养制剂（non-elemental diet） 的特点和分类特点：特点：该类制剂以整蛋白质或蛋白质游离物为氮源，渗透压接 近等渗（300-450mmol/L），口感较好，口服或管饲均可，使 用方便，耐受性强。适于胃肠道功能较好的病人分类：分类： 匀浆膳匀浆膳（homogenized diets）：系采用天然食物经捣碎器捣碎 并搅拌后制成，包括商品匀浆膳和自制匀浆膳，自制的成分可 以根据实际情况进行调整，但固体成分容易沉淀并且粘度较大 ，不易通过细孔喂养管 整蛋白质为氮源的非要素型肠内
11、营养制剂整蛋白质为氮源的非要素型肠内营养制剂（intact protein-based non-elemental diet）： 不含纤维素配方 含膳食纤维配方肿瘤专用型肠内营养制剂：高能量、高蛋白、高脂肪、低碳水化合物富含免疫增强剂：n-3脂肪酸糖尿病专用型肠内营养制剂：富含膳食纤维富含低血糖指数的碳水化合物特殊应用型肠内营养制剂的分类肠内营养的适应证 意识障碍、昏迷病人（如脑外伤）和某些神经系统疾病意识障碍、昏迷病人（如脑外伤）和某些神经系统疾病 吞咽困难和失去咀嚼能力的病人：吞咽困难和失去咀嚼能力的病人：如咽下困难、口咽部外伤及 手术后、重症肌无力者等。 上消化道梗阻或手术病人：上消化道
12、梗阻或手术病人：如食管炎症、化学性损伤等造成咀 嚼困难或吞咽困难、食管狭窄梗阻、食管癌、幽门梗阻、吻合 口水肿狭窄、胃瘫等 高代谢状态病人：高代谢状态病人：如严重创伤、大面积烧伤、严重感染等所致 机体高代谢、负氮平衡者，此时经口摄食不足 消化道瘘病人：消化道瘘病人：如食管瘘、胃瘘、肠瘘、胆瘘、胰瘘等，一般 适用于低流量瘘或瘘的后期，所提供的营养素不致从痿口流出 的病人。肠内营养的适应证 炎性肠道疾病炎性肠道疾病 短肠综合征短肠综合征 短肠综合征的肠道代偿阶段 胰腺疾病胰腺疾病 急性胰腺炎病情稳定，肠道功能恢复后适当应用空肠 喂养 慢性营养不良病人慢性营养不良病人 慢性消耗性疾病，恶性肿瘤放疗、
13、化疗病人 及免疫缺陷性疾病者等 某些特殊病人某些特殊病人 各种脏器移植者，如肝移植、肾移植、小肠移植 、骨髓移植等者。此外，重症糖尿病者、急性放射性疾病者等。 家庭肠内营养治疗者家庭肠内营养治疗者 适用于需要长期肠内营养治疗而又不必住 院治疗的病人 肠外营养的补充或过渡肠外营养的补充或过渡 由于长期肠外营养会导致肠道结构及功 能损害，因而临床上常采用逐渐减少肠外营养用量，同时逐步增 加肠内营养，最终过渡到经口进食肠内营养治疗的并发症肠内营养的并发症主要包括以下四个方面： 机械方面的并发症 胃肠道方面的并发症 代谢方面的并发症 感染方面的并发症肠内营养的禁忌证1完全性机械性肠梗阻、严重腹腔感染 2严重应激状态早期、休克状态、持续麻痹性肠梗阻 3短肠综合征早期，宜采用肠外营养治疗46周，以后再逐渐 过渡至肠内营养 4高流量空肠瘘，缺乏足够的小肠吸收面积，肠内慢速滴注会增加漏出量、严重吸收不良者不能贸然进行管饲，以免加重病情 5持续严重呕吐、顽固性腹泻病人，严重小肠炎、结肠炎患者 6胃肠道功能障碍或某些要求肠道休息的情况 7急性胰腺炎病人的急性期不宜过早进行肠内营养有 / 无 内 镜 辅 助长 期内 镜 辅 助外科手术胃管 十二指肠/空肠管胃造口喂养 胃造口十二 指肠/空
