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1、阑 尾 炎 appendicitis 1Key TermsXAcute appendicitis R Acute inflammation of the appendicitis due to infection.2教学要求8掌握急性阑尾炎的临床表现、处理原则； 8掌握阑尾炎的护理诊断和术前术后护理措施； 8掌握阑尾炎术后并发症及其护理； 8理解阑尾炎的病因病理； 8理解小儿、妊娠、老年、慢性阑尾炎的临床特征。 8重点： 急性阑尾炎临床表现、处理原则。 阑尾炎的护理诊断和术前术后护理措施。 阑尾炎术后并发症及其护理。 8难点： 急性阑尾炎病因病理。 阑尾炎术后并发症及其护理。 3教学内容8一、
2、阑尾解剖与生理8二、急性阑尾炎8三、特殊类型阑尾炎8四、慢性阑尾炎4一、阑尾解剖与生理8属于盲肠顶端的蚯蚓状盲管，手术中沿结肠带向下 追踪可找到阑尾。 8大小:5-100.5-0.7cm。 8体表投影: Mcburneys point 8阑尾位置常见六种: 回肠前位、盆位、盲肠后位 盲肠下位、盲肠外位 回肠后位、少见如腹膜后位 8阑尾解剖特点 管腔细窄0.2-0.3cm 开口狭小 蠕动缓慢 盲管弯曲回肠前位 回肠后位盆位盲肠下位盲肠外位盲肠后位5一、阑尾解剖与生理8动脉:回结肠A终末支，易栓塞坏死和穿孔 8静脉:回流至肠系膜上V门V门V炎和肝脓肿 8神经: 传入脊髓节段在T10、11，故阑尾炎
3、初期上腹或脐周牵 涉痛 8淋巴:参与免疫功能 8显微外科: 自体移植替代输尿管、尿道6二、急性阑尾炎acute appendicitis8急腹症首位。 8青少年多见 。 81886年Fitz首先命名。 81889年McBureny提出外科手术治疗。以他的名字 命名的切口和压痛点一直沿用至今。 8死亡率已降至0.1左右。 8转移性右下腹痛及右下腹固定压痛为特征。71.病因8梗阻、感染、神经反射三学说 8阑尾管腔阻塞 阑尾管腔细，开口狭小，卷曲成弧形导致管腔易于阻塞 。 淋巴小结增生占60%、粪石占35%、异物、炎性狭窄、 食物残渣、蛔虫、肿瘤等少见。 管腔阻塞后，阑尾粘膜分泌粘液积聚，腔内压力上
4、升， 阑尾动脉形成血栓，阑尾坏死穿孔 。 8细菌入侵 多为G和厌氧菌。 8胃肠道疾病影响 胃肠炎、炎性肠病、血吸虫病等阑尾壁肌肉和血管反 射性痉挛，使阑尾腔梗阻和血运障碍，易合并细菌感染。82.病理 8急性单纯性阑尾炎:acute simple appendicitis病变在粘膜及粘 膜下。轻度肿胀，浆膜充血，附纤维性渗出。各层白细胞浸润 ，以粘膜和粘膜下层最显著。 8急性化脓性(蜂窝织炎性)阑尾炎:suppurative appendicitis病 变在全层。显著肿胀、增粗，浆膜高度充血，表面覆盖有脓性 渗出。腔内积脓。腹腔有脓性渗出物，形成局限性腹膜炎。 8急性穿孔性(坏疽性)阑尾炎:ga
5、ngrenous and perforating appendicitis浆膜暗红色或黑紫色，腔内血性脓液，管壁坏死或 穿孔(根部和近端)形成弥蔓性腹膜炎或阑尾周围脓肿 (periappendiceal abscess大网膜包裹、局限)。 8病理转归:炎症消退、炎症局限化、炎症扩散 8并发症:弥漫性腹膜炎麻痹性肠梗阻、粘连性肠梗阻、腹腔 脓肿(内瘘或外瘘)，化脓性门静脉炎，多发性肝脓肿。急性单纯 性急性化脓 性坏疽或穿孔 性阑尾周围脓 肿 炎症程 度轻 度 中 度重 度 重 度病变部 位粘膜粘膜 下肌层浆膜 层穿透全层 穿透全层肿胀程 度轻 度明 显严重或瘪陷 严重或瘪陷浆膜色 泽充 血高度充
6、血 暗紫或黑色 暗紫或黑色表面附 着纤维渗出 物脓性渗出 物脓 苔包绕大网膜周围渗 出少局限腹膜 炎弥漫腹膜炎 局限腹膜炎症状体 征轻较 重严 重中等度9急性阑尾炎病因病理 细菌感 染阑尾阻 塞坏疽性 阑尾炎化脓性 阑尾炎阑尾 穿孔弥蔓性 腹膜炎局部脓肿死亡单纯性 阑尾炎炎症 消退痊愈神经反射10正常阑尾急性阑尾炎 慢性阑尾炎 阑尾周围脓肿吸收急性单纯性阑尾炎化脓性阑尾炎坏疽性阑尾炎弥蔓性 腹膜炎死 亡11急性阑尾炎临床病理联系 类型病理临床表现 单纯型 黏膜灶性局限炎症隐痛，T37.5 化脓性 全层化脓，WBC侵 润胀痛，T37.5坏疽性 化脓并组织坏死持续剧痛，T38 穿孔性 阑尾壁破裂穿
7、通疼痛先轻后重， T38-39.9123.临床表现8腹痛:转移性右下腹痛 开始于脐周和上腹部，不严重(隐痛)，不固定，呈阵发 性，系内脏神经反射性疼痛。 数小时(2h-1d)后，腹痛转移并固定在右下腹部，呈持续 性剧痛，是躯体神经定位疼痛。 单纯性阑尾炎轻度隐痛；化脓性阵发性胀痛和剧痛；坏 疽性持续性剧烈腹痛；穿孔性先轻(穿孔)后重(腹膜炎)。70%80%转移性， 20%30%无转移性。 8胃肠道症状: 恶心、呕吐(厌食100%)，便秘或腹泻。刺激直肠和膀胱 。 8全身症状: 乏力、头痛、发热(37.5-39)等全身中毒症状。 门静脉炎:黄疸。 13体征 8强迫体位: 弯腰行走，平卧右髋屈曲
8、8右下腹压痛: 麦氏点压痛，随阑尾位置变异而改变 但始终固定在一个位置 有时早期腹痛尚未转移，右下腹已有压痛 8腹膜刺激征: 腹肌紧张、反跳痛(Blumberg征)、肠鸣音减弱 8右下腹包块: 阑尾周围脓肿，边界不清、有触痛14特殊检查8结肠充气试验(Rovsing试验) 8腰大肌试验: 左侧卧位右下肢过伸右下腹痛阑尾在盲肠后位。 8闭孔内肌试验: 仰卧位右髋右膝屈曲90向内旋转右下腹痛阑 尾靠近闭孔内肌。 8直肠指诊: 直肠右前方触痛。可触及痛性肿块(盆腔脓肿)。15辅助检查8血常规: WBC计数，中性升高 8B超声波: 脓肿包块、盆腔渗液、阑尾增粗、壁厚； 不能改善诊断率和穿孔率；诊断作用
9、低于临床观察； 在疑难病例作鉴别诊断，如女性附件。 8CT: 确诊达98%，但实用性小，费用高。 8腹部X光: 右腰大肌阴影消失，右下腹密度增加或液体潴留影。 特异性阑尾粪石影。钡灌肠诱发阑尾穿孔仅鉴别时。 8腹腔镜、腹穿164.诊断8转移性右下腹痛 8右下腹固定压痛 8腹膜刺激征 8辅助检查:WBC、N8先痛后吐再发烧，右下腹痛最重要。 8检查不忘直肠诊，化验先做白细胞。175.鉴别与内科急腹症的鉴别8右下肺炎和胸膜炎: 反射性引起右下腹痛。但常有咳嗽、咳痰及胸痛等呼 吸道症状，胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等。腹部体征 不明显，右下腹压痛不存在。胸部X线确诊。 8急性肠系膜淋巴结炎: 多见儿
10、童上感后，表现为右下腹痛及压痛。但伴有高 烧，腹痛压痛较为广泛，有时可触到肿大的淋巴结。 8局限性回肠炎: 20-30岁青年人多见。急性期病变肠管充血、水肿刺激 右下腹壁层腹膜出现腹痛及压痛。位置局限于回肠，无转 移性腹痛的特点，腹部体征广泛，可触及肿大之肠管。可 伴腹泻，大便检查成分异常。18与妇产科急腹症的鉴别8右侧输卵管妊娠: 右侧宫外孕破裂腹腔内出血刺激右下腹而腹痛。但有停 经早孕史，发病前可有阴道出血。病人腹痛后有内出血及休 克。妇科阴道内有血液，子宫稍大伴触痛，右侧附件肿大和 后穹窿穿刺有血等。 8卵巢囊肿扭转: 有盆腔包块史，突发阵发性绞痛，可伴轻度休克。妇科 能触到囊性包块有触
11、痛，B超证实有囊性包块。 8卵巢滤泡破裂: 未婚女青年，月经后两周发病，因腹腔内出血引起右下 腹痛。体征轻，腹穿可抽血。 8急性附件炎: 已婚妇女，白带过多，发病多在月经之前。妇科可见阴 道脓性分泌物，子宫两侧触痛明显，右侧附件有触痛性肿物 。2004.3.1资中球溪镇外科医生姚俊生19与外科急腹症的鉴别8溃疡病急性穿孔: 穿孔后胃内容物流注右髂窝，引起右下腹急性腹痛。但 多有溃疡病史，多有暴饮暴食诱因，发病突然且腹痛剧烈。 查体腹肌强直如木板，腹膜刺激征剑突下最明显。X线游离 气体，腹穿有出消化道液体。 8急性胆囊炎、胆石症: 胆囊炎常有胆绞痛史，伴右肩背放散痛。检查可有莫菲 氏征，可触及肿
12、大胆囊，B超胆囊肿大和结石声影。 8右侧输尿管结石: 绞痛沿输尿管向外阴大腿内侧放散。右下腹压痛和肌紧 张不太明显，腹平片可发现阳性结石，而尿常规有大量红细 胞。 8急性美克尔憩室炎: 先天畸形位于回肠末端。当阑尾炎术中阑尾基本正常时 ，应仔细检查末段回肠至少1米，以免遗漏发炎的憩室。20胆囊穿孔误诊为急性阑尾炎1例8病历报告:患者，男性，38岁，农民。因劳累及高脂 餐饮食后出现上腹部疼痛伴恶心、呕吐及腹泻，转移 性右下腹痛8h来诊，拟诊急性阑尾炎收入院。人院前 曾在当地卫生院诊断为急性胃肠炎，给予庆大、山莨 菪碱等治疗，未见好转，既往有胆结石病史5年。 8体检:T38，P88/min，BP1
13、6/11kPa，急性痛苦面 容，神清，心肺未见异常，腹部平坦，莫非征阳性， 右下腹麦氏点压痛及反跳痛并有轻度肌紧张，肝脾肋 下未触及，肠鸣音23/min。 8化验:WBC12.4109/L，N86%，L14%，诊断为急 性阑尾炎，经右腹直肌外缘切口入腹可见黄色液体， 阑尾正常，考虑胆汁外溢，后将切口向上延伸至胆囊 显露，胆囊底见一0.2cm0.3cm破口，行胆囊切除术 ，腹腔内清洗及引流，术后20d痊愈出院。21胆囊穿孔误诊为急性阑尾炎1例8胆囊穿孔误诊为急性阑尾炎少见，而胆囊穿孔早期 疼痛往往局限于右上腹及上腹部，有时放射至右肩部 ，如病情未得到及时控制可形成腹膜炎、发热、甚至 休克等一系列
14、症状。患者原有胆结石病史，加上劳累 及高脂餐饮食这一诱因，起病后出现右下腹麦氏点压 痛及反跳痛，是由于胆囊破溃后胆汁外溢流人右下腹 刺激腹膜所致，故误诊为急性阑尾炎。 8从本例误诊中，以下几点应引以为戒:对急腹症患 者在未确诊之前应慎用止痛剂，以免延误诊断；应 常规行X线腹部透视或立位腹部平片，若见膈下游离 气体即可考虑腹腔内脏器穿孔的可能；对急腹症患 者诊断未明确者应常规进行腹腔诊断性穿刺；B型 超声检查有助于急腹症的诊断。226.处理原则8原则 急性单纯性阑尾炎:非手术中转手术。 化脓性、穿孔性阑尾炎:原则上立即手术。 阑尾周围脓肿:非手术3-6个月后仍有症状者，再考虑切 除阑尾。保守期间
15、如脓肿扩大并可能破溃时，应急诊引流。 8非手术治疗 适应症:单纯性阑尾炎、阑尾脓肿、妊娠后期阑尾炎及 高龄合并主要脏器病变的阑尾炎。 基础:休息、禁食、补液、对症。 抗菌:广谱(氨苄)、抗厌氧菌(灭滴灵)。 中药:内服、外敷。外敷适用于阑尾周围脓肿，如四黄 散(大黄、黄连、黄芩和黄柏)或大蒜芒硝。 针刺:足三里、阑尾穴，强刺激。23手术治疗 8适应症: 各类急慢性阑尾炎 阑尾脓肿保守3个月后及非手术无效者。 8手术方法: 切口:麦氏切口、横切口、探查切口； 寻找阑尾:沿结肠带； 切断阑尾系膜、缝荷包； 处理阑尾根部:三棒(石炭酸、酒精、生理盐水) ； 顺行和逆行:先切系膜再切根部为顺行，反之；
16、 放置引流:是否引流视腹腔情况而定。 24阑尾切除图解25逆行切除阑尾26特殊情况下的阑尾切除术 8阑尾在腹膜后并粘连固定，不能按常规方法切除， 而应打开后腹膜行逆行切除方法，即先在根部切断阑 尾，残端包埋后再分段切断阑尾系膜，切除整个阑尾 。 8盲肠壁炎性水肿严重，用间断浆肌层内翻缝合方法 埋入阑尾残端。 8阑尾炎性水肿很重，脆弱易于撕碎，根部又无法钳 夹结扎时，可用盲肠壁的荷包缝合，将未能结扎的阑 尾残端内翻埋入盲肠腔内，外加间断浆肌层内翻缝合 。 27腹腔镜阑尾切除术1.可吸收夹夹闭阑尾系膜2.夹闭后剪断系膜3.圈套器套扎阑尾根部4.剪断阑尾28阑尾切除术的并发症8切口感染: 最常见。多因手术污染切口、存留血肿和异物、引流不 畅 术后23日T，切口胀跳痛，红肿、压痛。应拆线引 流 8腹膜炎、腹腔脓
