内科常见病例分析1

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1、张家界学院附属医院 家 庭 医 生 服务部张世林2017年6月张家界学院附属医院家庭医生服务部1病例分析之一n病例摘要男性，63岁，工人，发热、咳嗽 五天 n现病史：患者五天前洗澡受凉后，出现寒战， 继之发热，体温高达40，伴咳嗽、咳痰，痰 量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血， 无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药 后，体温仍在38到40之间波动。病后纳差 ，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体 健，个人史、家族史无特殊。张家界学院附属医院家庭医生服务部2n体检：T38.5, P100次/分，R20次/分， Bp120/80mmHg。发育正常，营养中等，神清， 无皮疹，浅表淋巴结不大

2、，头部器官大致正常 ，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气 管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺语颤 增强，叩为浊音，可闻湿性罗音；心界不大， 心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未 及。 n化验：Hb130g/L, WBC11.7109/L, 分叶79%， 嗜酸1%，淋巴20%，plt210109/L,尿常规(-) ，便常规(-)张家界学院附属医院家庭医生服务部3分析n 一、诊断及诊断依据(8分) n(一)诊断 n 左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大) n(二)诊断依据 n1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰； n2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音； n3.化验血WBC数增高，伴中性

3、粒细胞比例增高。 n 二、鉴别诊断(5分) n1.其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎 ，葡萄球菌肺炎等 n2.急性肺脓肿； n3.肺癌。张家界学院附属医院家庭医生服务部4n 三、进一步检查(4分) n1.X线胸片； n2.痰培养+药敏试验 n 四、治疗原则(3分) n1.抗感染：抗生素； n2.对症治疗张家界学院附属医院家庭医生服务部5病例分析之二病例摘要男性，30岁，低热伴右侧胸痛一周 现病史：患者一周前无明显诱因出现午后低热， 体温37.5，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时 明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自 服止痛药，于3天前胸痛减轻，但胸闷加重伴气 短，故来医院检查，发病

4、来进食无变化，二便正 常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否 认有结核病密切接触史，吸烟10年。张家界学院附属医院家庭医生服务部6n 查体：T37.4,P 84次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，一般情况可，无皮诊，全身浅表淋 巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，颈软，气管稍左 偏，颈静脉无怒张，甲状腺(-)，右侧胸廓稍膨隆 ，右下肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至 消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/ 分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及 ，下肢不肿。Page 7分析一、诊断及诊断依据(8分) (一) 诊断 右侧胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大 (二)诊断依据

5、 1.低热、盗汗，由开始胸痛明显（干性胸膜炎）到有积 液后的胸痛减轻，ESR快 2.右侧胸腔积液征：气管、心脏左移，右下肺语颤减弱 ，叩浊，呼吸减低至消失二、鉴别诊断(5分) 1.肿瘤性胸腔积液；2.心力衰竭致胸腔积液；3.低蛋白 血症致胸腔积液；4.其他疾病(如SLE)致胸腔积液张家界学院附属医院家庭医生服务部8三、进一步检查(4分)n 1.胸片； n 2.胸部B超胸水定位； n 3.胸腔穿刺，胸水常规、生化和细菌、病理学检查； n 4.PPD或血清结核抗体测定； n 5.肝肾功能检查，包括血浆蛋白四、治疗原则(3分)n 1.病因治疗：抗结核药； n 2.胸腔穿刺放胸水，合理应用糖皮质激素

6、张家界学院附属医院家庭医生服务部9病例分析之三n病例摘要男性，45岁， n主诉：反复黑便三周，呕血一天 n现病史：三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸 ，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致 同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食 辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如 厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕 倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。发病以来 乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70年代在 农村插队，79年发现HbsAg(+),有“胃溃疡”史10年， 常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史， 药物过敏史。张家界学院附

7、属医院家庭医生服务部10病例摘要 n查体：T37,P 120次/分，BP 90/70mmHg，重 病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣 2个，浅表淋巴结不大，眼结膜苍白，巩膜可 疑黄染，肺无异常，心界正常，心率120次/分 ，律齐，未闻杂音，腹饱满，未见腹壁静脉曲 张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下 10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第 肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分张家界学院附属医院家庭医生服务部11分析一、诊断及诊断依据(8分) n (一)诊断 n 1.上消化道出血：2.食管静脉曲张破裂出 血可能性大；3.肝硬化门脉高压、腹水 n (二)诊断依据 n 1.有乙肝

8、病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾 大、腹水）；2.出血诱因明确，有呕血、柏油 样便；3.腹部移动性浊音（+） n 二、鉴别诊断(5分) n1.胃十二指肠溃疡；2.胃癌；3.肝癌；4.胆道 出血 张家界学院附属医院家庭医生服务部12分析n 三、进一步检查(4分) n 1.肝功能检查，乙肝全套、AFP、血常规 n 2.影像学检查：B 超、CT，缓解时可作食管造影 n 3.内镜检查 n 四、治疗原则(3分) n 1.禁食、输血、输液； n 2.三腔二囊管压迫 n 3.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血； n 4.贲门周围血管离断术。张家界学院附属医院家庭医生服务部13病例分析之四n病例摘要 女性，26岁，

9、已婚。腹痛、腹泻、 发热、呕吐20小时 n现病史：于2001年3月12日入院患者于入院前24小 时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈 阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见 好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为 稀便，无脓血，体温37-38.5，来我院急诊，查 便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等 治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6,腹痛由胃 部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血 象WBC21109/L ，急收入院。 n既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无 药物过敏史。月经史13(1/27-28)，末次月经 2001.2.25。张家界学院附属

10、医院家庭医生服务部14病例摘要n查体：T38.7, P120次/分，BP 100/70mmHg，发育营 养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋 巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染， 颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分， 律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝 脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著 ，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。 n辅助检查：Hb 162g/L, WBC 24.6109/L,中性分叶86% ，杆状8%，尿常规(-),大便常规:稀水样便，WBC35/ 高倍，RBC02/高倍，肝功能正常。Page 15分析n 一、诊断及诊断

11、依据(8分) (一)诊断：急性阑尾炎（化脓性） (二)诊断依据 1.转移性右下腹痛； 2.右下腹固定压痛、反跳痛； 3.发热，白细胞增高 n 二、鉴别诊断(5分) 1.急性胃肠炎、菌痢； 2.尿路结石感染； 3.急性盆腔炎 张家界学院附属医院家庭医生服务部16分析n 三、进一步检查(4分) 1.复查大便常规，血常规； 2.B 超：回盲区，阑尾形态n 四、治疗原则(3分) 1.抗感染治疗； 2.开腹探查、阑尾切除术Page 17病例分析之五n病例摘要男性，44岁，工人，右上腹疼半年， 加重伴上腹部包块一月 n现病史：半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持 续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服

12、去 痛片缓解。一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果 不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、 恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变 。为进一步明确诊治，转我院。患者发病来，无呕 吐、腹泻，偶有发热(体温最高37.8)大小便正常 ，体重下降约5公斤。既往有乙型肝炎病史多年， 否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家 族史中无遗传性疾病及类似疾病史。张家界学院附属医院家庭医生服务部18查体：T36.7、P78次/分，R18次/分， Bp110/70mmHg，发育正常，营养一般，神清合 作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨 上窝未及肿大淋巴结，心肺(-)。腹平软，右上 腹饱满，无腹

13、壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌 紧张，肝脏肿大肋下5cm，边缘钝，质韧，有触 痛，脾未及Mruphys sign(-),腹叩鼓音，无移 动性浊音，肝上界叩诊在第五肋间，肝区叩痛 ，听诊肠鸣音8次/分，肛门指诊未及异常张家界学院附属医院家庭医生服务部19血常规：Hb 89g/L, WBC 5.6109/L 。 肝功能：ALT 84IU/L, AST 78IU/L, TBIL 30mol/L, DBIL 10mol/L, ALP 188IU/L, GGT 64IU/L, A-FP 880ug/ml, CEA 24mg/ml。 B超：肝右叶实质性占位性病变，8cm， 肝内外胆管 不扩张。辅助检查：张家

14、界学院附属医院家庭医生服务部20分析n 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 肝癌(原发性，肝细胞性) (二)诊断依据 1.右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降；2.乙型 肝炎病史；3.巩膜轻度黄染，TBIL上升，GGT上升， A-FP上升；4.B 超所见 n 二、鉴别诊断(5分) 1.转移性肝癌；2.肝内其它占位病变：血管瘤，腺 瘤等 n 三、进一步检查(4分) 1.上消化道造影，钡灌肠检查；2.CT；3.必要时行 肝穿刺活检 n 四、治疗原则(3分) 1.手术；2.介入治疗；3. 肝移植张家界学院附属医院家庭医生服务部21病例分析之六n病例摘要男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难 五年，明显

15、加重伴下肢浮肿一个月 n现病史：五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷 ，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降 ，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心 前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”，服药疗效 不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明 显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加 重而来院。既往二十余年前发现高血压 (170/100mmHg)未经任何治疗，八年前有阵发心悸 、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳 痰史，吸烟40年，不饮酒。张家界学院附属医院家庭医生服务部22n查体：T37.1, P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口

16、唇轻度发绀， 巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大 ；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大 ，心律不整，心率92次/分，心前区可闻/6级收 缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛， 肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动浊音(-)，肠鸣 音减弱；双下肢明显可凹性水肿。 n化验：血常规Hb129g/L, WBC6.7109/L, 尿蛋白( )，比重1.016，镜检(-)，BUN：7.0mmol/L, Cr：113umol/L, 肝功能ALT 56u/L, TBIL： 19.6umol/L。张家界学院附属医院家庭医生服务部23分析n 一、诊断及诊断依据(8分) n (一)诊断 n1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能 IV级；2.高血压病2级（极高危险组)；3.肺部感染 n (二)诊断依据 n1.高血压性性心脏病： 高血压病史长，未治疗； 左心功能不全(夜间憋醒，不能平卧）；右心功能 不全(