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1、 第五章 体液与营养代谢 重点：水电解质平衡的概念，酸碱平衡失 调的常见类型，临床表现，常见疾病以及 诊断和治疗。 难点: 水电解质酸碱平衡失调的诊断和治 疗。第一节 体液代谢与酸碱平衡n一.体液的含量与分布体液量在成人男性约占体重60%体液量在成人女性约占体重50%细胞内液量在男性约占体重的40%细胞内液量在女性约占体重的35%n二.水的平衡n正常成人24小时水的出入量2000-2500ml 。n半固态和固态食物所含水约700ml，n内生水约300ml；n出水量包括呼吸带出水350ml，皮肤蒸发 500ml，尿液1000-1500ml，粪便带出水 150ml。1.无形失水： 即皮肤与呼吸蒸发
2、的水分，每 天达850ml。2.尿：肾脏每日排泄体内固体代谢产物30- 40g。 3.粪：消化道每天分泌消化液共约8200ml。4.内生水：人体每日产生内生水约300ml。5.细胞内外液的平衡：“Na+- K+ 泵”机制是 把因浓度差不断渗入的钠离子排出细胞外，而把 渗出的钾离子拉回细胞内，水随着离子有规律地 进进出出，保持着细胞内、外液成分的稳定。6.血管内、外液的平衡： “多进多排，少进 少排，不进也排”。n三电解质含量和代谢n体液中的主要阳离子：Na+、K+、Ca2+、 Mg2+；n体液中的主要阴离子：CL-、HCO3-、 HPO42-和蛋白质。电解质在细胞内液和外液中的分布差异很大 ：
3、1.细胞内液中的阳离子以K+ 为主，阴离子 有蛋白质和磷酸根等；细胞外液中阳离子以Na+为主，阴离子有 CL-、HCO3- 等。2.细胞内液电解质总量大于组织间液及血浆 ，因细胞内液中蛋白质2价离子渗透压较 低，故细胞内、外渗透压仍然相等。电解质的生理功能：n1.维持体液的晶体渗透压、水分恒定和酸 碱平衡；n2.维持神经、肌肉、心肌细胞的静息电位 ，参与其动作电位的形成；n3.参与新陈代谢；n4.构成组织的成分。n四体液平衡的调节n体液和渗透压的稳定是由神经-内分泌系 统调节的。体液的正常渗透压通过下丘 脑-垂体后叶-抗利尿激素系统来恢复和维 持，血容量的恢复和维持则是通过肾素- 醛固酮系统调
4、节。n 1.解渴作用；n 2.抗利尿激素；n 3.醛固酮：主要作用于下丘脑视上核，储存于 神经垂体后叶内，可提高肾远曲小管、集合管对 水分的重吸收，使尿量减少，即保水以维持正常 渗透压。n 4.心房利钠多肽：其释放与血容量的增减及对 右心房的压力有关。n 5.利钠激素：使尿内钠离子的排出增多，也使 水的排出增加，从而减少细胞外液量，重新达到 平衡。n 6.甲状旁腺素：促进远球小管对磷酸盐的重吸 收，抑制近球小管对Na+ 、K+ HCO3-的重吸收 ，还能促进肾小管对Mg2+的重吸收。n五酸碱平衡的维持正常人体动脉血PH值维持在7.35- 7.45之间。n六水、电解质及酸碱平衡在外科的重要 性第
5、二节 体液代谢的失调n水和电解质在人体内动态平衡的维持，主 要是通过机体的内在调节功能而完成的。 如果这种调节功能因疾病、创伤等各种因 素的影响而受到破坏，或者这种影响超过 了机体能够代偿的能力，水和电解质的代 谢失调便会发生。n它可以表现为容量失调、成分失调、分布 性失调。n一、水和钠的代谢紊乱正常人的血清钠浓度约为136-145mmol/L。根据他们在细胞外液中缺失的比例，临床将其 分为等渗、高渗和低渗缺水。1.等渗性缺水 :又称急性缺水 或混合性缺水 。水和钠成比 例地缺失血 清钠和细胞外 液的渗透压仍 维持正常。n病因：消化液的急性缺 失，如大量呕吐、 肠瘘等；体液丢失在感染 区或软组
6、织内，如 腹腔内或腹膜后感 染、肠梗阻、烧伤 .临床表现：n轻度：口渴，有尿少、厌食、恶心、乏 力等。n中度：三陷一低：眼窝下陷，浅表静脉 瘪陷，皮肤干陷，血压下降或不稳。n重度：休克、代谢性酸中毒、低氯低钾 性碱中毒。（3）诊断:主要依靠病史和临床表现。n（4）治疗消除引起等渗性缺水的原因。针对细胞 外液量的减少(循环血量也减少)，一般可 用等渗盐水或平衡盐溶液补充血容量。补等渗盐水量(L)=红细胞压积上升值 红细胞压积正常值体重(kg) O.25，此 外，还应补给日需要量2000ml水和45g 钠。n2.低渗性缺水 :水和钠同时 缺失，但缺水 少于失钠，血 清钠低于正常 范围，细胞外 液呈
7、低渗状态 。有时又称慢 性缺水或继发 性缺水。（1）病因：消化液持续性丢失，如呕吐、腹泻、胃 肠道瘘；创面的慢性液体渗出；大出汗后未补钠盐；长期或大量使用利尿剂未及时补充钠盐 。（2）临床表现随缺钠程度而有不同。常见症状有头痛、 视物糊模、软弱无力、脉搏细速、起立时 易晕倒等。根据缺铀程度，临床可将低渗 性缺水分三度：a.轻度缺钠： 病人有疲乏感，头晕，手足麻木， 口渴不明显。尿中Na离子减少。血清钠在 135mmolL以下，或每公斤体重缺NaCl 0.5g. b.中度缺钠： 除上述症状外，尚有恶心，呕吐， 脉搏细速，血压不稳或下降，脉压变小，浅静 脉萎陷，视力模糊，站立性晕倒。尿量少，尿 中
8、几乎不含氯化钠。血清钠在130mmolL以下 ，或每公斤体重缺钠0.5-0.7g c.重度缺钠： 病人神志不清，肌肉痉挛性疼痛， 肌腱反射减弱或消失；出现木僵，甚至昏迷。 常发生休克。血清钠在120mmolL以下，或每 公斤体重缺钠0.75-1.25g。(3)诊断 : 尿钠、氯离子测定:常有明显减少。 血清钠测定:血清钠在135mmolL时，表 明有低钠血症。 血浆渗透压降低。 红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压积、 血非蛋白氮和尿素氮有增高，而尿比重常 在1010以下。n（4）治疗采用含盐溶液或高渗盐水静脉输注，以纠正体 液的低渗状态和补充血容量。n a.轻度和中度缺钠病人的治疗: 可按临床缺
9、 钠程度来估计需要补给的液体量。n b.重度缺钠病人的治疗: 如已出现休克，首 先补充血容量，以改善微循环和组织器官的灌 流。n c.缺钠病人伴有酸中毒的治疗: 经血气分析 测定酸中毒仍未完全纠正时，可静脉滴注碳酸 氢钠溶液或平衡盐溶液，以后视情况再决定是 否需继续补给。n3.高渗性缺水 水和钠虽同 时缺失，但 缺水多于缺 钠，故血清 钠高于正常 范围，细胞 外液呈高渗 状态。又称 原发性缺水 。(1)病因摄入水分不够。 水分丧失过多。如高热大量出汗，烧伤暴 露疗法，糖尿病昏迷等。 鼻饲要素饮食、静脉高营养：不恰当地输 入过高渗溶液。n(2)临床表现na.轻度缺水 除有口渴外，无其他症状。 缺
10、水量为体重的3左右。nb.中度缺水 有极度口渴。并有乏力、尿 少、尿比重高。唇舌干燥，皮肤弹性差， 眼窝凹陷，常出现烦躁。缺水量为体重的 5左右。nc.重度缺水 除上述症状外，出现躁狂、 幻觉、谵妄，甚至昏迷等脑功能障碍的症 状。缺水量约为体重的6以上。(3)诊断:根据病史和临床表现一般可作出高渗性缺水的诊 断。实验室检查常发现：1.尿比重高。2.红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压积轻度增 高。3.血清钠在150mmlolL以上。4.血浆渗透压增高。(4)治疗尽早去除病因，使病人不再失液。对不能 口服的病人，可静脉滴注5葡萄糖溶液 或0.45氯化钠溶液(低渗盐水)，补充已 丧失的液体。估计需补充
11、已丧失的液体量 有两种方法：根据临床表现的程度，按体 重百分比的丧失来估计。或按血清钠计算 ：补水量；(血清钠测得值血钠正常值) 体重Q，其中Q值男为4，女为3，婴儿 为5。n 4.水中毒n指机体入水总量超过排水量，以致水在 体内潴留，引起血液渗透压下降和循环 血量增多。又称水过多或稀释性低钠。n（1）病因在抗利尿激素分泌过多或肾功能不全的情 况下，如机体摄入水分过多或接受过多的 静脉输液，由于肾脏不能有效地排出水分 ，即会造成水在体内蓄积，导致水中毒的 发生。n（2）临床表现1.急性水中毒 : 发病急。由于颅腔和椎管 弹性很差，细胞内外液量增多，以及脑细 胞肿胀、脑组织水肿将会造成颅内压增高
12、 ，引起各种神经、精神症状，如头痛、失 语、精神错乱、定向力失常、嗜睡、躁动 、惊厥、谵妄、甚至昏迷。病情进一步发 展，即有发生脑疝的可能。 n2.慢性水中毒： 症状一般不明显，往往 可被原发病的症状所掩盖。病人可有软弱 无力、恶心、呕吐、嗜睡等。体重明显增 加，皮肤苍白而湿润。实验室检查可发现 细胞内、外液的量有增加，例如，红细胞 计数、血红蛋白量、红细胞压积和血浆蛋 白量均有降低；血浆渗透压降低，以及红 细胞平均容积增加和红细胞平均血红蛋白 浓度降低。n（3）治疗n1.预防重于治疗。n2.立即停止摄入水分，在机体排出多余的 水分后，程度较轻的水中毒即可解除。n3.一般用速效利尿剂，如20甘
13、露醇或25 山梨醇静脉内快速滴注；也可静脉注射 利尿剂，如速尿和利尿酸。n4.纠正细胞内外液的低渗状态。n5.处理并发症。n6.透析治疗。n二钾的异常n钾的正常值为3.5-5.5mmol/Ln钾异常有低钾血症和高钾血症两种，临床 上以前者多见。1低钾血症： 肾脏保留 钾的功能远不 如保留钠的功 能，机体容易 发生缺钾。血 清钾浓度低于3 5mmol/l时， 即为低钾血症 。（1）病因：钾摄入不足。 钾丢失后排出过多。 钾在体内分布异常。（2）临床表现 一般先出现四肢肌肉软弱无力。以后延及躯干 和呼吸肌。 胃肠道功能改变。有口苦、恶心、呕吐、腹胀 和肠麻痹等。 心脏受累主要表现为传导异常和节律异
14、常。应 该注意，病人伴有严重的细胞外液减少时，低 钾的毒现可以很不明显，而仅出现缺水、缺钠 所致的症状，但在纠正缺水后，由于钾的进一 步被稀释，而可再现低钾血症的症状。n（3）诊断n 一般可根据病史和 临床表现作出低钾血 症的诊断。心电图检 查虽有助于诊断，但 一般不宜等待心电图 显示出典型改变后， 才肯定诊断。血清钾 测定常有血清钾降低 。n（4）治疗n A应尽早治疗造成低钾血症的原因，以 减少或中止钾的继续丧失。n B补钾临床较难判定缺钾的程度，因而 在治疗前不易准确地确定钾的给予量。补 钾不宜过多过速。一般补钾的速度不宜超 过20mmolh，每日补钾量则不宜超过 100150mmol。n
15、 2.高钾血症 血 清钾测定超过5 5mmolL时，即 称高钾血症。（1） 病因n进人体内(或血 液内)的钾增多。n肾排泄功能减 退。n经细胞分布后 的异常。n（2）临床表现n 病人一般无特异性症状，但有时有轻度 神志模糊或淡漠、感觉异常和四肢软弱等 。严重离钾血症有微循环障碍的表现，如 皮肤苍白、发冷、青紫、低血压等。心跳 缓慢或心律不齐也常出现，甚至发生心搏 骤停。典型的心电图改变为早期T波高而 尖，QT间期延长，随后出现QRS增宽，PR 间期延长。n n（3）诊断n 凡遇到有引起高钾血症原因的病人，出 现一些不能用原发病来解释的临床表现时 ，即应考虑有高钾血症的可能。此时应进 行心电图检
16、查，如出现心电图的高钾血症 改变，即可确诊。血清钾测定常显示血钾 增高。n（4）治疗一方面，停给一切带有钾的药物、溶液、食物 ，以免血钾浓度进一步增高。同时，排除体内蓄 积的钾，以降低血清钾浓度。排钾的方法有： a 钾暂时转入细胞内 ， 静脉注射5碳酸氢钠溶液 60-lOOmL后，再继续静脉滴注碳酸氢钠溶液100 -200ml。 b离于交换树脂的应用 每日口服4次，每次15g， 同时口服山梨醇或甘露醇导泻，以防粪块性肠梗 阻。也可加10葡萄糖200ml作保留灌肠。 C透析疗法 ：有腹膜透析和血液透析，可用于肾 功能不全者。一般在上述疗法治疗后，血清钾仍 不下降时采用。n 三、钙的异常n体内的钙大部分以磷酸钙和碳酸钙的形式 贮存在骨骼中。血清钙浓度的正常值为 25mmolL，外科病人一般较少发生钙代 谢紊乱。n1.低钙血症 可发生在急性胰腺炎、坏死
