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1、乡镇卫生院评审-院感部分临淄区人民医院路维玲主要内容：一、评审标准二、第一轮评审存在问题及建议三、如何做？一、等级评审标准评审条款-总分20分评审内容评审办法 评审标准4.7.1建立健全乡镇卫生院感染管理制度，实施各项医院感染预防与防控措施，细化并落实医院感染相关技术规范和标准。加强消毒供应室、门诊（发热门诊和肠道门诊）、输液室、手术室、治疗室、产房等医院感染重点部门管理。（5分）查看相关制度、工作资料、报表等，现场查看院感执行情况。1、制度、职责、流程、预案共1分，缺一项扣0.25分2、院感质控1分，查看质控原始资料、有分析、反馈，每缺一项扣0.3分3、各项防控措施落实3分：检查科室平均分配
2、分值评审条款评审内容评审办法评审标准4.7.2常规器械消毒灭菌合格率100%。（5分）查看相关制度、工作资料、报表等，现场查看院感执行情况。1、托管：查看托管协议1分、交接运送1分、存放1.5分、使用2分（发现问题时与托管医院的沟通记录）2、自行清洗灭菌2.1清洗1分：设备、清洗剂、清洗质量、个人防护，每缺一项或不符要求扣0.25分；2.2包装1分：材料0.2分、方法0.2分、清洁度0.2分、信息0.4分；2.3灭菌2分：上岗证0.2分，物理监测0.3分，化学监测0.3分，生物监测0.4分；质控0.3分；灭菌柜设备检验0.5分 2.4存放：0.5分 2.5使用：0.5分评审条款 评审内容评审办
3、法评审标准4.7.3依据医疗废物管理条例等进行医疗废物处理和污水、污物无害化处理，加强医疗废物处置的管理。（5分）查看相关制度、工作资料、报表等，现场查看院感执行情况。1、医疗废物4分。分类、包装、收集运送、个人防护及查体、处置、交接记录，每缺一项扣0.5分2、污水处理1分。上岗证、运行记录、采样及个人防护、监测资料，每缺一项扣0.25分评审条款 评审内容评审办法评审标准4.7.4 医院感染发生率7%。（5分）查看相关制度、工作资料、报表等，现场查看院感执行情况。查看原始资料、科室院感病例上报表，每缺一项扣1.5分；至少每半年分析、反馈一次，每缺一项扣1分 二、第一轮评审存在的共性问题及建议2
4、015年12月8日-17日淄博市卫计委基妇科组织专家对全市首批申报评审的11家乡镇卫生院进行了现场评审。院感组依据淄博市乡镇卫生院等级评审标准（试行）的要求，从制度建设及重点部门院感防控，常规器械消毒灭菌，医疗废物及污水处理，医院感染病例监测4大方面采用查看资料、访视、访谈、追踪检查、查阅资料等方法对11家医院的标准化建设的情况进行了现场评审。各家医院存在共性问题汇总如下：1、制度建设与重点部门防控方面：部分制度、流程、预案等未结合医院实际情况修订；员工院感知识了解较少，防控措施有落实不到位的情况；重点部门布局流程欠合理，相关设施要求配备不全。n 建议：加强医院感染知识培训，尤其要重视对重点科
5、室的监督与管理，采用请进来、走出去的方式进行培训，集中授课与面对面交流相结合，老师现场指导会起到事半功倍的效果。2、常规器械消毒灭菌方面：此方面问题最严重。（1）11家医院中有4家医院与上级医院签订了集中供应委托管理协议，其存放、使用过程中存在问题较少。使用器械自行清洗灭菌的医院，其器械清洗、消毒、包装、灭菌方面均存在较多问题，有2家医院采用浸泡法或擦拭法对灭菌器械进行消毒后用于患者治疗。灭菌器械是否有效灭菌（100%）是医疗安全的重要隐患之一。（2）有一次性无菌医疗用品过期或重复使用现象；有4家医院使用的针灸针外包装无灭菌标示，使用前未对其进行灭菌处理。（3）器械自行清洗、灭菌的医院中，口腔
6、科使用的器械清洗、包装、灭菌各环节均存在较多不安全隐患。（4）器械未实行委托管理的医院的供应室均仅执行灭菌工作，器械的清洗、打包均在使用科室进行处理，所消耗成本较大且均无相应清洗设施，不能保证器械的清洗、灭菌质量。建议：（1）首选：医院在有条件的情况下委托上级医院集中管理使用器械。（2）若不能委托，建议医院给供应室配备齐全清洗、消毒、包装设施，由供应室人员进行器械清洗、打包并灭菌，规范开展各项灭菌监测，保障灭菌效果。3、医疗废物污水处理方面：（1）医疗废物管理：11家医院中有7家采取自行焚烧，有4家医院采取集中交由淄博市光华处置中心处置。采用自行焚烧的医院其运送、交接、焚烧流程可操作性不强，防
7、护用品配备不全。（2）污水处理：11家医院中有9家医院缺失污水处理设施，2家有污水处置设施的医院，但其设备运行、相关监测、防护用品配备等方面有诸多问题。建议：（1）焚烧医疗废物的医院，建议派人兼职集中管理，配备合格防护用品（朱台镇医院此项工作最规范）。（2）基层医疗机构医院感染管理基本要求中5.3明确规定“基层医疗机构污水处理应依据医疗机构水污染物排放标准（GB18466-2005）的相关要求进行，有条件的或20张床位及以上的医疗机构应配备污水处理设施，并设专（兼）职人员负责，健全制度，明确职责；设备运行正常，药品按时投放、定期进行监测，登记项目齐全，资料保存完整，污水排放符合国家标准。没有条
8、件的或20 张床位以下的基层医疗机构产生的污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排放”。此项建议各医院参考以上规定执行。4、医院感染监测方面：（1）11家医院中有3家医院未开展医院患者重点部门环境卫生学监测，有1家仅有采样记录无监测结果。建议委托区县疾控部门定期进行重点部门的采样监测工作。-此项工作本次未作为扣分项。（2）医院感染病例监测方面：大部分医院已派兼职人员管理，但因其相应监测知识了解较少，此项工作离实际落实还有较大差距。建议学习、了解院感病例监测的真正目的后，实际开展此项工作。三、如何做？严格落实国家卫计委国卫办医发2013
9、40 号基层医疗机构医院感染管理基本要求.doc 基本要求主要内容“基层医疗机构医院感染管理基本要求”组织管理（3方面）：有人负责、有章可循、落实培训基础设施（14条）：环境清洁、规范供应、诊疗安全、索证管理、合理用药、暴发控制重点部门（6个）： 手术室、病房治疗、换药、注射室、中医科、口腔科、产房、人流室重点环节（5个）：安全注射、超声检查、医疗废物管理、侵入性操作相关感染（三管、手术部位）基层医疗机构是指社区卫生服务中心（站）诊所（包括口腔诊所、私营眼科诊所）乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗机构（还应包括学校、工厂等单位的医务室）组织管理：n组织管理：主要负责人负责制、专兼职人员、取得上岗证
10、n制度n培训医院感染管理规章制度的内容n清洁消毒与灭菌、隔离n手卫生n医源性感染预防与控制措施n医源性感染监测n医源性感染暴发报告制度n一次性使用无菌医疗器械管理n医务人员职业卫生安全防护n医疗废物管理n。等 怎样验证制度是适合自己医院的？n根据法律、规范、上级文件制定n可以参考同类、同级别的医院内容n内容提及设施、设备、人员的，必须自 己医院有的n根据自己的制度走一遍流程定期接受培训n岗前培训n继续教育n参加学习班n网络学习基础设施n布局流程n环境物体表面的清洁n消毒灭菌n隔离技术及个人防护n无菌物品的管理n无菌持物钳取物品n一次性医疗用品的管理n消毒剂的使用n布局流程应遵循洁污分开的原则n
11、诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理n标识清楚n通风良好 基础设施n布局流程n环境物体表面的清洁n消毒灭菌n隔离技术及个人防护n无菌物品的管理n无菌持物钳使用n一次性医疗用品的管理n消毒剂的使用地面和物体表面的清洁与消毒1、地面的清洁与消毒 地面无明显污染时， 采用湿式清洁。当地面受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。2、物体表面的清洁与消毒 室内用品如桌子、椅子、凳子、床头柜等的表面无明显污染时，采用湿式清洁。当受到明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，然后再清洁和消毒。地面和物体表面的清洁与消毒3、 感染高风险的部门其地面和物体表面的
12、清洁与消毒 感染高风险的部门如手术部室、口腔科、检验科、急诊等病房与部门的地面与物体表面，应保持清洁、干燥，每天进行消毒，遇明显污染随时去污、清洁与消毒。地面、物体表面 消毒采用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min注意事项地面和物体表面应保持清洁，当遇到明显污染时，应及时进行消毒处理，所用消毒剂应符合国家相关要求。清洁用具应分区使用，标志清楚，定位 放置基础设施n布局流程n环境物体表面的清洁n消毒灭菌n隔离技术及个人防护n无菌物品的管理n无菌持物钳使用n一次性医疗用品的管理n消毒剂的使用消毒 清除或杀灭传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理。灭菌 杀灭或清除医疗器械、器具和
13、物品上一切微生物的处理。 消毒与灭菌的基本原则n高度危险性物品，应采用灭菌方法处理n中度危险性物品，应采用达到中水平消毒以上效果的消毒方法n低度危险性物品，宜采用低水平消毒方法，或做清洁处理；遇有病原微生物污染时，针对所污染病原微生物的种类选择有效的消毒方法高度危险性物品 ：进入人体无菌组织、器官、脉管系统，或有无菌体液从中流过的物品或接触破损皮肤、破损黏膜的物品，一旦被微生物污染，具有极高感染风险，如手术器械、穿刺针、腹腔镜、活检钳、心脏导管、植入物等。中度危险性物品：与完整黏膜相接触，而不进入人体无菌组织、器官和血流，也不接触破损皮肤、破损黏膜的物品，如胃肠道内镜、气管镜、喉镜、肛表、口表
14、、呼吸机管道、麻醉机管道、压舌板、肛门直肠压力测量导管等。低度危险性物品：与完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材，如听诊器、血压计袖带等；病床围栏、床面以及床头柜、被褥；墙面、地面；痰盂（杯）和便器等。n清洁可以不灭菌灭菌绝对不能不清洁！没有适当的清洁大多数消毒和灭菌过程将失败！基础设施n布局流程n环境物体表面的清洁n消毒灭菌n隔离技术及个人防护n无菌物品的管理n无菌持物钳使用n一次性医疗用品的管理n消毒剂的使用标准预防（急诊科医生历险记）n针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用
15、品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。n标准预防基于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则。标准预防基本特点：（1）既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；（2）强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人（3）根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离、和飞沫隔离。一次性外科口罩 一次性卫生口罩医用防护口罩*口罩的类型口罩(1) n口罩的作用v口罩可预防经空气、飞沫传播的疾病；v减少病人的体液、血液等传染性物质溅入医护人员的口及鼻腔粘膜。n口罩产品要求v符合GB190832003医用
16、防护口罩技术要求或选用符合N95标准防护口罩。v符合GB190842003普通脱脂纱布口罩标准。口罩(2)n常用口罩的特点:v纱布口罩：可阻止一部分病毒侵袭，但与人面部密合性差，防病毒效率低。v外科口罩：分层，外层阻水、中层阻隔空气中5m颗粒，内层吸湿。vN95口罩：N95是美国职业安全卫生研究所认证。N指非油性颗粒物，95指在标准规定检测条件下过滤率达到95%，有较好密合性。口罩(3)n口罩选用原则：v一般诊疗活动，可佩戴纱布口罩或外科口罩；v手术室工作或护理免疫功能低下患者、进行体腔穿刺等操作时应戴外科口罩；v接触经空气传播或近距离接触经飞沫传播的呼吸道传染病患者时，应戴医用防护口罩。 口罩(4)n外科口罩的佩戴方法：v将口罩罩住鼻、口及下巴，口罩下方带系于颈后,上方带系于头顶中部。v将双手指尖放在鼻夹上，从中间位置开始，用手指向内按压，并逐步向两侧移动，根据鼻梁形状塑造鼻夹。v调整系带的松紧度。口罩(5)n注意事项：v不应一只手捏鼻夹。v外科口罩只能一次性使
