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1、外科休克的护理 紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案 Key Terms8Shock It refers to a potentially fatal physiological reaction to a variety of conditions, including illness, injury, hemorrhage, and dehydration, usually characterized by marked loss blood pressure, diminished blood circulation,
2、 and inadequate blood flow to the tissues.紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案 教学要求8掌握休克的概念； 8掌握休克的护理诊断及护理措施； 8理解外科休克的临床表现和辅助检查、处理原则； 8理解休克的病理生理； 8了解休克的病因。 8重点：休克的病理生理、临床表现、护理诊断、护理措施。 8难点：休克微循环改变、休克监测。 紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案 休克(shock)概述8休克(shock) 是机体有效
3、循环血量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和 功能受损的病理过程，是一个由多种病因引起的综合症。 有效循环血量:是指单位时间内通过心血管系统进行循环的 血量。依赖于:充足的血容量、有效的心搏出量和完善的周 围血管张力三个因素。 氧供不足和需求增加是休克的本质。 产生炎症介质是休克的特征。 现代观点:序贯事件:亚临床阶段MODSMOF。紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案 休克的认识过程8全身系统局部细胞第一次世界大战，休克是循环问题，血压指标。 20世纪60年代，“微循环”概念，血压、甲皱、肤色、肤温。 70年代，血流动力学，
4、 “高动力型”和“低动力型”休克。 80年代， “氧输送-氧耗”理论，满足氧需求纠正休克。 90年代，缺氧的监测和治疗深入到器官乃至细胞水平，把血 乳酸监测运用到临床，同时还发明了pHi(胃肠粘膜内pH)。紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案 一、休克分类8按病因分类 低血容量性休克、感染性休克 心源性休克、神经源性休克、过敏性休克 8按始动因素分类 低血容量性休克、心源性休克 心外阻塞性休克、分布性休克 8血流动力学分型 低排高阻型休克、高排低阻型休克 8外科常见休克: 低血容量休克、感染性休克。紫荆电影院成都校园营销策划
5、推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案 三、病理生理8各类休克共同病生基础有效循环血量锐减、组织灌注不足、产生炎症介质8微循环变化8代谢改变8炎症介质释放和缺血再灌注损伤8内脏器官的继发性损伤 休克早期:只出不进，“前紧后松” 休 克 期:只进不出，“前松后紧” 休克晚期:不灌不流，DIC紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案 微循环81.微动脉 82.后微动脉 83.毛细血管前括约肌 84.毛细血管 85.直捷通路 86.动静脉短路 87.微静脉微动脉、后微动脉称阻力性血管，起总阐门
6、作用；毛细血管 和微静脉称容量性血管，微静脉起后阐门作用；毛细血管前 括约肌起分阐门用。微循环收缩期血管破裂、创伤、烧伤 等大出血或血浆丢失 有效循环血量减少应激反应交感神经兴奋 儿茶酚胺增多心输出量 急剧减少动脉充盈不足 血压血管紧 张素原血管紧 张素肾血流减少肾素分泌增多维持血压保证心脑血供微循环灌流不足毛 细血管压力降低组织缺血缺氧增加静脉血回流 外周阻力增加补 充血容量自我 输血自我输液血小板产生 血栓素A2小A、微A、 后微A和毛 细血管括约 肌收缩动静脉短 路开放微静脉收缩心缩加强，心输出增多心脑、受体主 动脉弓、颈 动脉窦延髓 心跳中枢有 效 循 环 血 量压力感受器BP HR
7、儿茶酚胺肾素 血管紧张素毛细血管 前括约肌循环血量 重分布外 周 阻 力回 心 血 量微循环扩张期交感神经兴奋儿茶酚胺增多小动脉和微动脉收缩小静脉和微静脉收缩微循环动脉血灌入量急剧减少组织严重缺氧肥大细胞释放组织胺 乳酸、缓激肽等增多后微动脉和毛细血 管前括约肌舒张血管壁通透性增高、静水 压升高,血浆渗出,血液浓缩毛细血 管后阻 力增加微循环淤血,血流缓慢静脉回心血量更加减少心输出量和血压进一步降低BPSVR细胞缺氧乳酸组胺、缓激肽毛细血管前 括约肌扩张血液淤滞 浓缩血管通透性炎性介质回心血量酸中毒HR 心、脑灌注不足微循环衰竭期弥散性血管内凝血（DIC） 微循环灌流停止，加重缺氧，细胞 内溶
8、酶体崩解，释放出蛋白溶解酶 催化蛋白质形成激肽，细胞自溶， 引起器官的功能性和器质性损害 消耗了凝血因子 激活纤维蛋白溶解系统 严重出血倾向 微循环内血液淤滞，血液粘稠，酸性血高凝特性 毛细血管内 形成微血栓 缺氧、酸中毒破坏内 皮细胞，暴露胶原， 启动内源性凝血系统严重组织损伤，凝 血因子入血，启 动外源性凝血系统血液高凝状态DIC溶酶体膜破裂细胞自溶细胞膜结构和功能破坏多 器 官 不 可 逆 损 伤紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案 代谢改变 8无氧代谢 三磷酸腺苷(ATP)乳酸/丙酮酸 (10,15-20) 酸中毒(
9、严重时pH7.2)、高血钾 8蛋白质分解、糖异生血糖 尿素、肌酐、尿酸紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案 炎症介质释放和缺血再灌注损伤8炎症介质释放 瀑布样连锁放大反应:白介素、肿瘤坏死因子、集落刺激因子 、干扰素、NO脂质过氧化和细胞破裂。 8膜屏障功能障碍 细胞膜受损通透性增加，膜离子泵功能障碍细胞内外离 子及体液分布异常血Na，血K，细胞外液，细胞肿胀、 死亡， 细胞内Ca。 溶酶体膜破裂 细胞自溶，释放水解酶组织损伤；心肌抑 制因子(MDF)，缓激肽。 线粒体膜损伤 膜脂降解:血栓素、白三烯线粒体肿胀 细胞氧化磷酸
10、化障碍影响能量生成。紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案 内脏器官继发性损害8MODS: 急性疾病过程中同时或序贯继发两个或更多的重要器官的功 能障碍或衰竭。 8肺:急性呼吸窘迫综合症(acute respiratory distress syndrome,ARDS)。 8肾:肾功衰(acute renal failure,ARF)。 8心:心力衰竭。 8肝脏及胃肠: 肝功能衰竭。肠粘膜屏障碍功能受损(细菌、内毒素移位)。 8脑:脑水肿和颅内压增高。 休克早期的临床表现及机制致休克的动因交感-肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺分泌中
11、枢神经系统 高级部位兴奋烦躁不安心率加快心 收缩力加强脉搏细速 脉压减少 腹腔内脏、皮肤等 小血管强烈收缩汗腺分泌 增加出汗脸色苍白 四肢冰冷 尿量减少 肛温降低腹腔内脏缺 血皮肤缺血紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案 三、休克临床表现 休克早期 失血量20%，精神紧张，烦燥不安；面色苍白，四肢湿冷 ；脉搏增快(100次/分)，呼吸增快，血压变化不大，但脉压 缩小(4 Kpa)，尿量正常或减少(2530 ml/h)。 休克期 失血量20%40%，表情淡漠、反应迟钝；皮肤粘膜发绀或花 斑、四肢冰冷；脉搏细速(120次/分)，
12、呼吸浅促，血压进行 性下降；尿量减少；浅静脉萎陷，毛细血管充盈时间延长； 代谢性酸中毒。 休克晚期 失血量40%，意识模糊或昏迷；全身皮肤粘膜明显发绀， 甚至瘀点、瘀斑；脉搏微弱、血压测不出，呼吸微弱或不规 则、体温不升；无尿；DIC者鼻腔、牙龈、内脏出血。ARDS 继发MSOF死亡。紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案 感染性休克临床表现临床表现低排高阻型(低动力型 ,冷休克)G高排低阻型(高 动力型,暖休 克) G 神志烦躁，淡漠，嗜睡或 昏迷清醒皮肤色泽苍白，紫绀或花斑样 紫绀淡红或潮红皮肤温度湿冷或冷汗温暖、干燥Ca
13、p充盈时 间延长12秒脉搏细速较慢,有力脉压(kpa)2.72.7尿量25ml/小时30 ml/小时紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案 休克严重程度的临床估计 临床表现 轻度 中度 重度 一 看神志及表情 唇颊肤色 Cap充盈时间 清醒，稍激动 正常或苍白 稍长 烦燥 口喝、苍白 延长 淡漠，模糊，昏迷 灰暗，微发绀 显著延长 二 摸四肢浅静脉 轻度收缩 显著萎陷 萎陷如条索 脉搏 肢端温度 稍快，1600ml)紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案 辅助
14、检查8实验室检查: 三大常规、血生化(肝肾功、血乳酸、血糖、血电解 质等)、 动脉血气分析。 凝血机制(血小板、出凝血时间、凝血因子、凝血 酶原时间等) (血小板8万，凝血因子 1.5g/L、 凝血酶原时间延长3秒以上为DIC) 8影像学、B超检查。 8血动力学监测: CVP、心输出量、肺动脉压和肺动脉楔压。紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案 血流动力学监测8中心静脉压(CVP)是指上腔静脉或下腔静脉与右心房 交界处的压力，反映静脉血回流及右心工作状况。正 常值510cmH2O 8肺动脉压(PAP,正常值1.32.9kPa
15、) 8肺动脉楔压(PAWP,正常值0.82kPa)判定左心室功能 ，反映血容量是否充足。 8肺毛细血管楔压(PCWP) 正常值1.061.59kPa 。反映 左心房平均压及左心室舒张末期压。 8心输出量(CO,正常值46L/min) 每搏输出量 (SV)HR(50HR160)紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案 氧供、氧耗的监测8心脏指数(CI):单位体表面积的心输出量。 CICO/BSA,正常值2.5-3.5L/min.m2），BSA(体表面积) 男1.8m2女1.6m2 ，CI2.5提示心衰；CI1.8为心源性休克。 8
16、释氧量(DO2):指每分钟心脏向外周组织输送的氧量。 DO2 CO1.38HbSaO2 (正常值100ml/min)。 8耗氧量(VO2):指机体实际的氧消耗量。 VO2 CO1.38Hb(SaO2SvO2)(正常值250ml/min)。 8动脉血乳酸(blood lactate,BL)正常值为1mmol/L 8胃肠pHi(intramucosal pH)7.32者，预后较好。紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案 四、休克处理原则8尽早去除病。 8迅速恢复有效循环量。 8纠正微循环障碍。 8恢复组织灌注。 8增强心肌功能。 8恢复正常代谢。 8防治多器官功能障碍综合征(MODS)紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海
