《耐多药结核病的诊断与治疗课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《耐多药结核病的诊断与治疗课件（137页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案耐多药结核病的 诊断与治疗紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案内 容n耐多药结核病的定义n耐多药结核病发生的原因n耐多药结核病发生的分子机制n耐多药结核病的发现和诊断n耐多药结核病的治疗n耐多药结核病的预防紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案 耐多药结核病的定义n耐药的基本概念：对抗结核药物的耐药性：指原来对抗结核药物敏 感的结核分枝杆菌变得敏感低下或
2、产生耐受性。n原发性耐药：从未接受抗结核治疗,对一种或多种药耐药。大 多是受到耐药病人的传染而获得的.n获得性耐药(复治耐药)治疗前敏感（未做药敏），接受抗结核治疗，在 治疗过程中中发生的对一种或多种药耐药。n初始耐药既原发耐药和结核病人不能肯定以往从未用过抗 结核化疗药物者，带有对一种或多种药耐药的菌。紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案n自然耐药在无药物存在的条件下,自然对抗结核药 物产生的耐药。是野生菌株中存在的耐药 菌。对各种药物耐药频率不相同。n交叉耐药结核菌对一种药物耐药的同时，对其他药 物也耐药，可以是单项、双
3、向，两种或多 种交叉。紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案n单耐药经体外证实对1种抗结核药耐药n多耐药 经体外证实对1种以上抗结核药物耐 药，但不包括同时耐H、R。n耐多药经体外证实至少同时对H、R 2种药 物耐药。紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案XDR广泛耐药经体外证实至少同时对H、R 2种药物耐药外，还对任何喹诺酮类产生耐药，以 及3种二线抗结核注射剂（丁胺卡那、卡那 霉素、卷曲霉素中）中的至少1种耐药。紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培
4、训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案化疗的发展和耐药结核菌的产生n第一阶段始于上世纪40年代SM的发现和临床使用， 不久对SM很快产生耐药性而失去其作用，认识到单 一药物治疗结核病所产生的危害n第二阶段是上世纪50年代PAS和INH的应用，与SM组 成三药方案，克服耐药性的产生。坚持治疗获得非 常高的治愈率。然而，在实际治疗工作中，这样的 认识显然未被重视，未能遵循联合、不间断用药的 要求，逐渐出现对以上3种药，特别是对INH的耐药 性，成为化疗工作中的难题。紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案n第
5、三阶段为上世纪80年代初以来含INH、RFP、PZA 为基础的短程化疗方案的广泛推行，能成功地治愈耐INH和/或SM的大部分病例，使化疗工作取得 了重大进展，但随之而产生的一个重要问题是同 时耐RFP和INH的耐多药结核病的发生和流行，对结核病控制规划的实现构成严重威胁。n近来又发现更为严重的严重耐多药病例（XDRTB） ，即在耐RFP和INH的基础上还耐二线药物中的任 何一种注射剂及任何氟喹诺酮药物，此类结核病 几乎成为目前的“不治之症”。紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案n总结结核病抗结核化疗发展过程不断产生耐药的教训
6、，目前国内外几乎一致认为耐药结核病的产生主要是由于不规律治疗、不合理用药等人为因素造成。仍需要回答不规律、不合理治疗如何造成耐药病例问题。紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案耐多药结核病发生的原因n医源性原因：不合理用药：单药治疗、假联合治疗、强化期治疗不强、疗程不足 、剂量不足、服药方法不当、随意改变治疗方案。管理不善：未做好宣教、督导工作未做好。专业素质差：对病人不负责任，未深入了解以往用药史。诊断延误：对失败或复发病例未能深入分析原因予正确处理。n药品原因：药物质量差、有效成份不足、供应不足、种类不全。 新药研发困难。
7、n社会原因：社会动荡（如战争）、经济落后、相关卫生机构设置 不合理。n病人原因：依从性差，间断、中断治疗；个人素质差；经济困难 ；不能耐受药物毒副作用。n艾滋病的推波助澜容易发生获得性耐多药结核病的高危结核病人群是合并HIV感染或 AIDS患者，慢性、复治和有空洞患者，社会经济、文化素质差的 患者，精神异常及酗酒者，无家可归者，囚犯以及不规范服药者 。紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案耐药结核病产生原因n微生物因素n临床因素n控制规划和管理紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划
8、方案海南第一车展策划案 耐多药结核病发生的分子机制n细菌可以通过染色体靶基因核苷酸本身突变，形成氨基酸错位排列，影 响药物与靶位酶结合，或染色体外因子如质粒或转座子而获得耐药性。l降低细胞膜通透性使得药物进入困难。l产生降解或灭活酶类，改变药物作用靶值，使药物丧失活性。l染色体突变介导耐药，由于靶基因核苷酸的突变形成错误的氨基酸顺序 影响了药物酶和靶细胞酶的亲合性。野生突变株机率为10-14，同时耐2种以上几乎不可能，绝大部分是获得性 耐药。近年研究有了重大突破：RFP与rPOB基因突变密切有关，而未发现有质粒及由质粒介导的耐药机 制。INH与KatG(60%)、inhA(20%)、ahpc(
9、10%)基因突变有关SM与rrs与rpsl基因突变有关EMB与embAB基因突变有关PZA与PCNA基因突变有关n耐多药结核分子杆菌的研究揭示：染色体多个相互独立基因自发突变的 逐步累加是产生耐多药结核病的分子基础。紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案结核杆菌野生株结核杆菌野生株自发突变自发突变肺结核病人肺结核病人不合理治疗不合理治疗 获得性耐药获得性耐药耐药菌传播耐药菌传播原发性耐药原发性耐药原发性耐药结核病的发生发展机制原发性耐药结核病的发生发展机制紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品
10、鉴会活动策划方案海南第一车展策划案微生物因素-耐药突变菌存在的特点1、结核菌复制过程中，发生一定比例的基因突变而产生耐药突变菌株。耐药结核菌的存在是一种自然现象，对各药耐药菌株存在频度不一。紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案耐药突变菌发生率药物发生率RFP108INH、SM、EMB1061321、TB1103紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案2、抗结核耐药位点在染色体上，不是由质体携带，因此同时对两种药物发生耐药的突变菌株发生的机会是两种药单独概率的乘
11、积。如同时耐SM、INH菌株存在的概率为1012，同时耐INH、RFP菌株存在的概率为1014。紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案同时耐三种药物的菌株存在概率为三种药物单独耐药概率的乘积，实际上自然状态下几乎是不存在的。因此当用2种或3种药物治疗时，对其中1种药物耐药的突变菌株可被另1种（或2种）药物杀灭。紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案3、对具体病例来说，病灶内菌量越大，则存 在耐药菌的绝对数量也越多。在108菌量的 空洞病灶中可能存在100个耐I
12、NH的突变菌株 ，而在102菌量的病灶中，耐INH突变菌株的 存在可能是零。4、耐药菌除对该药物有逃避作用外，其淘汰 过程与敏感菌无两样。5、根据病灶中菌量和应用药物情况推算耐药 发生率，见表2。紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案表2 根据菌量和应用药物推算的 耐药发生率（）应用 药物数耐药菌株概 率 （r）病灶内菌量（n）102104106108101011060.011663100100210120000.01103101800000P=1（1r）n紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾
13、品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案有效药物单独治疗是造成耐药 病例的根本原因1、未接触过药物的结核菌引起的临床结核病例，体内结核菌的主体菌群是敏感菌。当接触单一有效药物时敏感菌被消灭，少量存在的突变耐药菌生长繁殖，最后成为主体菌群。该病例也就成为对该药的耐药病例。见图1和图2。紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案图1 单用异烟肼治疗时产生耐药曲线紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案图2 41例单SM治疗时的耐药率紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计
14、培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案 人为因素单用药耐药菌敏感菌耐药菌敏感菌紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案2、不合理的联合造成实际上的单用药如INH、PZA联合，INH是早期杀菌活性最强的药物，而PZA仅对酸性环境抑制菌起作用。因此在 开始治疗早期，对快速生长菌来说，相当INH单 用药。又如在起始耐INH率高地区，采用INH、 RFP、PZA方案，对耐INH病例的快速生长菌来说 ，早期杀菌相当于RFP单用药。因此强化采用四 种药物是必要的。紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教
15、程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案3、药物浓度不足造成的有效药物单用药在联合用药时某种或几种药物剂量不足未能达到有效杀菌浓度，而使另外一种剂量足的药物 成为单用药。所联合的各药物剂量均不足或吸 收不良，由于各药间的最大血浓度与MIC的差距 不同和代谢动力学的差异造成在服药数小时后 联合的数种药中仅1种药能起作用，该药物就成 为单用药。见图3。紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案图3 各药的最大血浓度（O）和MIC范围（I）紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划
16、方案海南第一车展策划案4、间断治疗造成的单用药各药物停止治疗后的抗结核菌后效应持续时间不同，一线抗结核药的后效应持续时间见图4。在停药几天后有些药物已无后效应作用，而后效应时间长的药尚在发挥作用。此时就造成后效应时间长的药物的单用药。如反复间断用药，耐药突变菌比例不断增高，最后成为优势菌。紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案图4 接触药物24小时后各药的后效应时间（天）紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案图5 间断用药造成单用药的示意图紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案5、顺次选择用药造成的实际上单用药，使“耐药性扩大”，对治疗失败病例不是更换方案，而是增加或更换一种药物，如此反复顺次选择，使病人对更多的药物产生耐药，包括MDRTB和XDRTB的发生。紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品
