病情观察和危重患者抢救和护理

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1、病情观察及危重患者病情观察及危重患者 的抢救和护理的抢救和护理病情观察是护理工作 的一项重要内容,及时,准确 地观察病情可为临床诊断, 治疗,护理疾病和预防并发 症提供依据,护士应熟悉病 情观察的内容和各类患者 病情观察的重点,并在工作 中不断努力培养自身有目 的,有意识地主动观察病情 的能力.危重患者的抢救是医疗 护理工作中一项重要而严 肃的任务,抢救的质量直接 关系到患者的生命和生存 质量.抢救工作应有严密的 组织,合理的分工和必要而 完善的设备.护理人员必须 熟练掌握基础生命支持,吸 痰,洗胃等常用抢救技术,熟 悉相应的抢救程序,全面,细 致地做好危重患者的身心 整体护理.第一节 病情观

2、察 一, 病情观察的目的 和要求 病情观察: 是护士在护 理工作中积极启动感觉器 官以及应用辅助工具,有目 的,有计划地了解,观察患者 的生理,病情变化和心理反 应的知觉过程. (一) 病情观察的目的 1, 为诊断疾病和制定治 疗护理方案提供依据 2, 预测疾病的发展趋势和转归 3, 了解治疗效果和用药 反应 4, 及时发现危重症或并 发症,防止病情恶化 (二), 病情观察的要求 护士要努力提高自身的 病情观察能力,做到: 1, 热爱本职工作,有高度 的责任心和同情心,自觉加 强专业理论学习,具备广博 的专业理论知识基础,为及 时,准确地观察,判断病情打好坚实基础. 2, 主动利用一切机会做

3、观察病人的有心人. 3, 培养高度职业敏感性, 细致而准确地观察病情. 4, 观察病情要有针对性, 既要抓住重点又要兼顾全 面. 5, 认真记录观察结果,重 点扼要进行交班,发现特殊 病情变化时要及时通知有 关人员并进行积极处理. 二, 病情观察内容和方法 (一), 一般情况的观察 1, 发育 2, 营养 营养状态的等 级一般用良好,中等,不良三 个等级来表示.营养状态异常分营养 不良和肥胖 3, 面容与表情 健康人 表情自然,神态安怡,而患者 由于病痛困扰常可出现特 征性病态面容与表情.常见 的典型面容有:(1) 急性面容: 面色潮红,兴 奋不安,鼻翼扇动,口唇疱疹,表 情痛苦.见于急性热病

4、,如大 叶性肺炎,疟疾等患者. (2) 慢性病容: 面容憔悴,面 色灰暗或苍白,目光暗淡.见 于慢性消耗性疾病,如恶性 肿瘤,肝硬化等患者. (3) 贫血面容:面色苍白, 唇舌色淡,表情疲惫乏力,见 于各种贫血患者. (4) 甲亢面容: 面容惊愕,眼 裂增大,眼球凸出,目光闪烁,兴奋,烦躁,见于甲状腺机能亢 进患者. (5) 二尖瓣面容: 面色晦 暗,双颊紫红,口唇轻度发绀,见 于风湿性心脏病患者. (6) 满月面容: 面圆如满 月,皮肤发红,常伴痤疮和小 须,见于肾上腺皮质功能亢 进及长期应用肾上腺皮质 激素的患者. (7) 病危面容: 面容枯槁,面 色苍白或铅灰,表情淡漠,目 光无神,眼眶

5、凹陷,鼻骨峭耸,见于大出血,严重休克,脱水, 急性腹膜炎等患者. 4, 姿势和体位 姿势是 指举止的状态. 体位是指患者在卧位时所 处的状态,体位对某些疾病 的诊断具有一定的意义.5, 步态 步态即走动时 所表现的姿态.6, 皮肤,黏膜 皮肤,黏 膜的表现常是全身疾病表 现的一部分,主要应观察其 颜色,弹性,温度,湿度以及有无皮疹,出血,水肿等情况.(二) 生命体征的观察(三) 神经精神状况的观 察1,意识, 意识是大脑高 级神经中枢功能活动的综 合表现,即对内外环境的知 觉状态.凡影响大脑功能活 动的疾病均会引起不同程 度的意识改变,称意识障碍. 根据意识障碍的程度一般 可分为:(1) 嗜睡

6、: 是最轻的的意识障碍,患者持续地处于睡 眠状态,能被唤醒,醒后能正 确回答问题和做出各种反 应,刺激去除后很快又入睡.(2) 意识模糊 意识水平 轻度下降,患者对周围环境 漠不关心,答话简短迟钝,表 情淡漠,对时间,地点,人物 的定向力完全或部分发生 障碍.(3) 昏睡: 接近于不省人 事的意识状态,患者处于熟 睡状态,不易唤醒,醒后不能正确回答问题,刺激停止停 止后即进入熟睡.(4) 昏迷: 严重的意识障 碍,按其程度可分为三种:1) 轻度昏迷: 意识大部 分丧失,无自主运动,对周围 事物及声,光刺激无反应,对 强烈刺激(如压迫眶上缘) 可有痛苦表情及躲避反应. 角膜反射,瞳孔对光反射,吞

7、 咽反射,眼球运动等可存在. 生命体征一般无改变,可有 大小便失禁。2）中度昏迷：对周围事 物及各种刺激均无反应， 对剧烈刺激可出现防御反 射。角膜反射减弱，瞳孔 对光反射迟钝，眼球无转 动。 3）深度昏迷：意识完全 丧失，对各种刺激全无反 应，全身肌肉松弛，深.浅 反射均消失。此外，谵妄是一种以兴 奋性增高为主的高级神经 中枢急性活动失调状态，主要表现为意识模糊，定 向力丧失，感觉错乱（幻 觉，错觉）躁动不安，言 语杂乱，谵妄可发生于急 性感染的发热期，也可见 于某些药物中毒（如颠茄 类药物中毒，急性酒精中 毒） ，代谢障碍（如肝性脑 病） ，循环障碍或中枢神经 系统疾患等。有些谵妄患 者可

8、发展成为昏迷状态。 2，瞳孔 瞳孔变化是许 多疾病病情变化的一个重要指正。观察瞳孔要注意 两恻瞳孔的形状，位置， 边缘，大小，反应等。正 常瞳孔为圆形，位置居中， 边缘整齐，两侧等大，在 自然光线下直径为 25mm，对光反射和调节 反射两侧相等。瞳孔直径 小于 2mm 称瞳孔缩小。 两侧瞳孔缩小常见于有机 磷，吗啡等中毒；单侧瞳 孔缩小常提示同侧小脑幕 裂孔疝早期。瞳孔直径大于 5mm 称瞳孔扩大，单 侧瞳孔扩大，固定常提示 同侧小脑幕裂孔疝；两侧 瞳孔扩大常见于双侧小脑 幕裂孔疝，枕骨大孔疝， 颠茄类药物中毒等；重危 症患者瞳孔突然扩大，常 是病情急剧变化的标志。 3，心理状态：心理状态 的

9、观察应包括患者思维能 力，语言和非语言行为， 异常情绪，情感反应等。 （四）常见症状的观察1，疼痛：疼痛是很常见 的症状，它既是促使患者 就医的主要原因之一，也 是一种警戒信号。因此， 一旦出现疼痛要引起重视， 并需仔细地观察和了解疼 痛的部位，发生的急缓， 疼痛的性质和程度，持续 时间和伴随症状，疼痛与 体位及按压的关系，既往 有无类似发作，有无牵涉 痛等。 2，咳嗽：当呼吸道受到异物，炎症，分泌物，化 学气体或过敏性因素等刺 激时，既可反射性地引起 咳嗽。观察时应注意咳嗽 发生的急缓，性质，有无 时间规律，与气候的关系， 有无职业和环境的影响， 有无伴随症状等。 3，咳痰与咯血：咳痰与 咯

10、血是支气管，肺部疾患 的常见症状之一。 4，恶心与呕吐：恶心常 为呕吐的前期表现，但二者未必同时发生。引起恶 心，呕吐的常见原因有： 反射性；中枢性；条件反 射性。 （五）其他方面的观察三， 各类患者的观 察重点及要求 （一） 新入院患者 1， 初步评估病情的轻重， 确定重点观察内容 2， 注意观察潜在或继发 病症 3， 注重心理状态的观察（二） 老年患者 1， 注意观察症状，体征 不典型的病情 2， 注意观察有无脑及心 血管意外 3， 注意观察并发症 4， 注意观察与疏导心理 问题 （三） 小儿患者 小儿患者对生疏的环境和 人员适应性差，易产生恐 惧，害怕的心理，加之表 达能力差，不能具体诉

11、说病情。因此，护士应重点 观察患儿的精神状态，饮 食量，大小便的性状及颜 色，啼哭的声音等。 （四） 危重患者病情重， 繁杂，变化快，若不及 时发现病情变化，则可 能延误抢救而影响预后， 甚至威胁生命。 （五） 作特殊检查或药物 治疗的患者 四， 观察后的处 理（一）一般病情变化的处 理：先告知医生再作处理；（二）重要病情变化的处 理：护士应及时告知医生， 同时继续严密观察病情， 安抚患者情绪，并给予积 极处理。 （三）紧急病情变化的处 理：护士应当当机立断采 取必要的应急措施，如给 氧，胸外心脏按压，人工 呼吸等，同时设法通知医生待医生到达后，按医嘱 配合医生进行抢救。 （四）心理状态异常的

12、处 理：护士应给予有针对性 的心理疏导，安抚患者情 绪。 第二节 危重患者的抢 救和护理 凡属于病情严重，随时可 能发生生命危险的患者， 称为危重患者。抢救危重 患者是医疗护理工作中一 项紧急的任务。护士必须从思想上，组织上，物质 上，技术上作好充分准备， 遇有危重患者，要争分夺 秒，全力以赴地进行抢救。一， 抢救工作的组织管 理及抢救设备 （一） 抢救工作的组织管 理：建立严密的抢救组织和 管理制度是保证高质量， 高效率地抢救患者的重要 措施之一。当患者发生紧急病情变化时，可按以下 步骤组织抢救： 1， 立即指定抢救负责人， 组成抢救小组。 一般可 分为全院性和科室性（病 区）抢救。科室性抢

13、救一 般由科主任，护士长负责 组织指挥，科室领导不在 时可由在场工作人员中职 务最高者负责指挥。护士 是抢救小组的重要成员， 在医生未到达之前，护士 应根据病情需要，给予适当，及时的紧急处理，如 给氧，吸痰，测生命体征， 止血，配血，人工呼吸， 胸外心脏按压，建立静脉 通道等。 2， 即刻制定抢救方案。 护士应参与制定抢救方案， 并负责抢救方案的有效实 施。 3， 制定抢救护理计划。 及时，准确地找出主要护 理问题，并采取正确，有 效的护理措施。4， 配合医生进行抢救， 做到态度严肃认真，动作 迅速准确。抢救中各级人 员应听从指挥，争分夺秒， 既要分工明确，又要互相 协作配合。一切抢救用品 均

14、应定点放置，保证应急 使用。 5， 做好抢救记录和查对 工作。抢救记录要求字迹 清晰，及时准确，详细全 面，且须注明执行时间。 各种急救药物须经两人核对后方可使用。口头医嘱 须向医生复述一遍，尤其 是药名，浓度，剂量，给 药途径和时间等，双方确 认无误后方可执行，抢救 完毕后，请医生及时补写 医嘱和处方。抢救中的空 安瓿，输液空瓶（袋） ， 输血空袋等均应集中放置， 以便统计查对。 6， 做好抢救后的病情观 察和交接班工作。 7， 平时安排护理人员随医生参加查房，会诊和病 例讨论。 （二） 抢救设备 1， 抢救室 急诊室和病 区应设抢救室。 2， 抢救床 3， 抢救车 抢救车内需 备齐下列物品

15、： （1） 急救药品： （2） 各种无菌急救包： 如静脉切开包，气管插 管包，气管切开包，开 胸包，导尿包，穿刺包等。 （3） 其他用物：治疗方 盘，血压计，听诊器， 开口器，压舌板，舌钳， 手电筒，止血带，输液 架，输液器及输液针头， 输血器，各种注射器及 针头，各种型号及用途 的橡胶或硅胶导管，玻 璃接头，绷带，夹板， 宽胶布，无菌敷料，无 菌治疗巾，无菌手套， 火柴，酒精灯，多用电源插座，皮肤消毒用物 等。 （4） 急救器械：氧气及 加压给氧设备，吸引器， 心电图仪，电除颤器， 心脏起搏器，简易呼吸 器，人工呼吸器。电动 洗胃机等。为了不贻误抢救时 机，应严格执行抢救物品 的“五定制度”

16、即定数量 品种，定点放置，定人保 管，定期消毒灭菌和定期检查维修。 二， 常用抢救技术 （一） 基础生命支持技 术 基础生命支持技术是抢 救心脏骤停等急危重症 患者的基本措施。主要 包括：开放气道，人工 呼吸，胸外心脏按压 （循环支持）和除颤。 1， 适应症 （1） 呼吸骤停 （2） 心脏骤停2， 心脏骤停的判断标准 （1） 突然面色死灰，意 识丧失 （2） 大动脉波动消失 3，BLS 的程序 是一系 列的操作技术，包括判 断技能和一系列的支持/ 干预技术：判断患者反 应，启动急救医疗服务 （EMS）系统，实施心 肺复苏（CPR）中的 ABC（A 开放气道；B 人 工呼吸；C 循环支持）和D(除颤)。BLS 的判断阶 段极其关键，患者只有 经过准确的判断后，才 能接受更进一步的（CPR)， 且时间要求非常短暂， 迅速。 操作步骤（见辅导资料）（二） 氧气吸入术 （三） 吸痰术 （四） 洗胃术 是将洗 胃导管由口腔或鼻腔 插入胃内，利用重力，虹吸或负压吸引作用 的原理，将大量溶液 灌入胃腔反复冲洗的 技术。 1， 目的 （1） 解毒清除胃