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1、2011年新农合补偿政策解读民勤合管局 2011.3内容一、补偿政策（门诊、住院、体检）。 二、报账资料、流程、方法、要求。 三、意外伤害补偿范围及审批流程。 四、转外就医程序。 五、现场督察与资料审核过程中发现的问题。补偿政策门诊普通门诊：不设起付线，补偿比例为80%，次均门诊费用乡级控制在 30元以内，村级控制在20元以内 。年度补偿上线为农户参合人数40 元。原来补偿比例为60%，即开30元的药报18元封顶。慢病门诊： 不设起付线， 补偿比例为80 %。年度限额补偿。住院后慢病人员仍可享受慢病补偿。慢病补偿由乡级扩大为县、乡两级医疗机构。乡必须为本乡卫生院。 慢病门诊统筹补偿实行“定病种
2、、定患者、定限额”三定管理，定限额指恶性 肿瘤晚期安慰治疗、肝硬化、慢性肾炎综合征、肾变病综合症、未特指 的肾炎综合征、精神分裂症、精神抑郁症（重症）、躁狂型精神病8种 慢病单病种年总费用为1650元，年补偿限额为1000元；糖尿病年总费用 为750元，年补偿限额为450元；高血压级等15种慢病单病种年总费用 为580元，年补偿额为350元。补偿政策住院补偿 级别医疗机构范围起付线（元）补偿比例封顶线（元）档县内乡镇卫生院、社区卫生服务中心10080%3000档县中医院、县妇幼站、县外乡镇卫生院 和社区服务中心20070%6000档县医院、市级专科医院30070%8000档县外市内二、三级定点
3、医院、市外二级 定点医院60065%10000档市外三级定点医院200060%2000090%85%85%80%80%50008000100001200030000补偿政策住院1、正常分娩定额补助县级以上由150元调整为400元。 2、市级住院总费用在5000元以上的实际补偿保底比例 为50%。 3、市外三级医疗机构住院总费用在10000元以上的， 实际补偿保底比例为50%。 4、多次住院年度最高补偿封顶由3万元调整为5万元。补偿政策住院5、实行重特大疾病大额住院费用二次补偿。对儿童白血病、先心病和乳腺癌、宫颈癌、 重性精神病、终末期肾病等大病患者经民政 医疗救助后剩余部分费用实行二次补偿，可
4、 高于年度最高补偿封顶，提高补偿水平，预 防家庭因病致贫甚至破产。补偿政策住院6、将新生儿住院费用纳入新农合补偿范围，当 年出生的新生儿随其母亲享受新农合住院补 偿政策。补偿政策住院7、将乡镇定点医疗机构急救车运送住院病员费 用纳入新农合补偿范围。收费标准及补偿标 准按甘肃省卫生厅甘卫农卫函发（2010）720 号关于加强乡镇卫生院急救车辆使用管理 的通知执行。即：按接运病人往返路程计 算，5公里以内50元，超过5公里每公里加收2 元。新农合补偿比例为40%。补偿政策住院8、参合农民未办理转诊指导备案手续转往县外 就医的，各级别医疗机构报销比例相应降低 10%（如按保底比例补偿，则保底比例降低
5、 10%）补偿类别转外就医未备案补偿政策调整后的系统切换新的补偿政策争取在最短的时间内进行系统 调整切换，预计四 月一号在系统中按照调整 后的补偿政策运行。 对1-3月份已出院，按调整前政策补偿的患者 ，初步考虑进行二次补偿，具体事宜另行通 知。 补偿政策健康体检1、使用原则：参合农民人人拥有，家庭成员集 中使用，用者补偿不用结存。 2、随着基层医疗机构基本药物零差率销售制度 实施，将原健康体检项目收费标准优惠由40% 调整为20%。 3、健康管理体检基金，按每人每年18元配布 。门诊报账资料申报程序：村卫生所必须将报账资料报属地卫生院进行 初步审核，卫生院初步审核合格后，汇总上 报合管局。门
6、诊报账资料 1、门诊费用汇总结算审批表（一式三份）说明：将本卫生院及辖区所有卫生所的普通 门诊及慢病门诊费用都汇总在一起。 2、普通门诊费用分机构补偿明晰（一式三份、 A4纸竖排，表格自行设计）例如：门诊报账资料3、慢病门诊补偿花名（一式三份、 A4纸竖排） 4、慢病门诊补助凭据、慢病门诊处方（新农合 专用）、发票。装订说明：按慢病门诊补偿花名编号顺序排列，上 面装订一份慢病门诊补偿花名及封面。 5、普通门诊处方（新农合专用）、发票。装订说明：门诊处方、发票分机构按照补偿花名编 号顺序排列，上面装订一份普通门诊补偿花名及封 面。 装订补偿单位补偿类型补偿时间段编号一致对应慢病门诊补偿需要打印补
7、 偿凭据，与相对应的处方 、发票装订在一起。门诊报账资料注意： 报账时，医疗机构报账人员必须在合管局的 门诊费用报销资料送审记录薄中进行登记 。 对于申报资料填写、装订不规范的资料合管局对于申报资料填写、装订不规范的资料合管局 不予受理不予受理。住院报账资料1、住院费用汇总结算审批表（一式三份） 2、住院补偿花名（一式三份、 A4纸竖排） 3、补助凭据（医院盖章）、发票(必须为原件） 4、住院病历异地就医病历分两份装订在外就医人员个人档案封面、转诊指导备案表（ 异地证明、在外住院就医情况核查证明）病案首页、诊 断证明、出院证明、费用清单。 病历复印件（审核后返还所在乡镇卫生院存档） 报账时，在
8、住院费用报销资料送审记录薄中登记。健康体检报账资料1、体检费用汇总结算审批表（一式三份） 2、健康信息采集动态记录 3、信息采集对象服务登记表 4、服务申请书、明白卡 5、入村健教记录、入户健教记录及测评问卷 6、跟踪随访服务记录 7、疾病人群病种分类统计表、月报表意外伤害补偿范围1、参合人员在日常生活和家庭劳动过程中发生 的意外伤害； 2、因自然灾害如地震、水灾、火灾、雷电等不 可抗力导致的意外伤害（予以专项补助的除 外）。不予补偿的意外伤害范围1、因交通事故所致的意外伤害； 2、因医疗行为所致的意外伤害； 3、因工伤事故所致的意外伤害。在单位、企业等用工 单位劳动过程中造成的意外伤害； 4
9、、因违法犯罪、打架斗殴、刑事肇事等所致的意外伤 害； 5、因自杀、自残、酗酒、吸毒等所致的意外伤害； 6、没有驾驶证、车辆手续、上岗证等合法资格证件者 驾驶、操作动力车辆、机械所致的本人及他人意外 伤害。意外伤害住院病人审批程序接诊医师初步认定该患者符合新农合报销范围 后，患者或家属填写意外伤害调查审批表。 经治医师签字 医疗机构合管科调查审批 村委会调查审批 乡合管办调查审批 县合管局调查审批、备案。转外就医程序调整因病情需要、医疗机构诊疗技术和设备所限 、无条件开展的手术治疗和非手术治疗的患 者，凡市内定点医疗机构能够治疗的，不再 办理转诊指导备案手续直接就医治疗；转外就医程序调整凡需直接
10、由县级转往省级或省外住院治疗的 ，由医疗机构填写民勤县新农合患者转诊 指导备案表，指导患者家属到合管局，由 合管局转诊指导工作人员通过咨询后确定就 诊医院，办理转诊指导登记备案手续；转外就医程序调整由市级转往省级或省外的，由医疗机构填写民勤县新农合患者转诊指导备案表 ，交由患者家属发送电子扫描文件到县合管局办理转诊指导备案手续。 v 凡未办理转诊转院手续直接到县外医疗机构住院的，允许按同级别医疗机构 补偿政策降低10%的补偿比例予以补偿（如按保底比例补偿，则保底比例降低10% ）。 转外就医人员费用报销所需资料 v 1、住院结算发票；2、费用清单；3、病历复印件；v 4、出院证明；5、诊断证明
11、；v 6、民勤县新农合患者在外住院就医情况核查证明；v 7、合作医疗证或卡；v 8、务工人员的单位用工证明、v 经商人员的公司或当地工商税务部门证明、v 学生的在校证明、v 探亲人员的亲属所在单位或社区居委会证明。v 9、民勤县新农合患者在外住院就医机构核查证明。现场督察与资料审核过程中发现的问题门诊： 1、报账资料填写不规范。 2、门诊处方书写不规范。 3、资料装订不规范。 4、村级医疗机构普通门诊补偿不规范。门诊补偿门诊兑药现场督察与资料审核过程中发现的问题住院： 1、挂床住院。 2、住院指征把握不准：A、如收治贫血的病人、清宫术后的病人、 腰椎间盘突出牵引的病人；B、诊断依据不充分。 3
12、、住院病人管理、服务不规范。 4、护理级别与病情不符合。现场督察与资料审核过程中发现的问题5、住院病人管理协议书中 “合作医疗住院费用 补偿政策”未及时变更。 6、病历书写不规范：A、在同一时间段内生命体征不一致现象，如护理 记录单、体温单、首次病程记录中的不一致；B、病程记录中三级医师查房制度无亲笔签名；C、护理记录单只记录生命体征，无病情观察情况 、护理措施及效果记录；D、临时医嘱中皮试记录由大夫代写。现场督察与资料审核过程中发现的问题7、住院病人输液率为100%。国家发改委副主任朱之鑫近日披露了一个惊 人数据，去年一年中国输液用了104亿瓶，相 当于13亿人口每个人输了8瓶液，远远高于国
13、 际上2.5-3.3瓶的水平。人多：10个门诊病人 ，3个就“挂水”， 盲目：高射炮打蚊子， 70%的输液不仅无用还可能有害，危害大： 2009年59%的药品不良反应都跟注射剂有关。现场督察与资料审核过程中发现的问题8、抗菌素使用不规范：A、无指征预防使用抗菌素，临床上抗菌素 使用率达到90%；B、联合用药不规范；C、没有注重病人的机体状态，如老人、孕 妇、儿童；D、清洁手术预防用药超过三天。现场督察与资料审核过程中发现的问题9、激素使用不规范：单纯为抗炎和退热使用激素。 10、中成药联用不规范（活血化瘀）：A、重复用药（血栓通与血塞通联用）；B、给药途径大多为静脉输液与口服结合。现场督察与资料审核过程中发现的问题 单纯性肺结核患者结防所治疗乙肝患者武威肿瘤医院治疗若出现严重并发症或合并其它疾病需要住院治疗的患者需经过合管局审核批准。 系统信息填写不完整（入、出院诊断），疾病诊断不规范（子宫颈糜烂、盲肠炎）。现场督察与资料审核过程中发现的问题体检： 1、报账不及时 2、不按时上报月报表 3、体检流程不合理（入户做体格检查等） 4、病史采集、体格检查不细致 5、服务不足、虚列项目计费祝： 身体健康 工作顺利
