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1、事故案例警示教育大屯公司孔庄煤矿 “3.20”重大顶板死亡事 故2001年3月20日7时50分，上海大屯 能源股份有限公司孔庄煤矿I4采区8175 工作面发生一起冒顶事故，造成5人死 亡，直接经济损失约16.96万元。事故类别：顶板事故性质：责任事故严重级别：重大事故死者简况：张某1，男，37岁，中专，安全 科副科长，15年工龄，受过专业技术教育及公 司区队长岗位培训。 赵某，男，38岁，小学，采煤工，5年本工 种工龄，接受转矿安全技术培训； 潘某，男，33岁，初中，采煤工，3年本工 种工龄，接受转矿安全技术培训； 吴某，男，42岁，小学，采煤工，6年本工 种工龄，接受转矿安全技术培训； 张某
2、2，男，26岁，初中，采煤工，1月本 工种龄，接受转矿安全技术培训。一、工作面基本情况发生事故的8175工作面位于I4采区，上部境 界为F6-6断层和8173工作面溜子道，下部境界为 F8断层，煤层倾角21度，煤厚224米，工作面 走向长910米，工作面面长81150米，切眼长度 106米；工作面直接顶为灰黑色砂质泥岩，层理、 节理发育，易离层冒落；直接顶厚度61米，7、 8号煤煤层间距9.9米；工作面切眼附近揭露一条与 切眼斜交的正断层，断层落差12米，断层面距 下巷溜子道23米。该工作面初始设计为网格式高档放顶煤开采工 艺，材料道、溜子道和切眼均沿煤层底板布置，工 作面两道采用11号矿用工
3、字钢梯形棚支护，切眼采 用锚网梁支护，切眼断层段采用11号矿用工字钢梯 形棚支护。工作面两巷净高均为2.2米；切眼锚网支 护段为矩形断面，净宽3.5米、净高2.1米；切眼工 字钢支护段为梯形断面，上净宽3.0米、下净宽3.8 米、净高2.1米。由于放顶煤设备原因，工作面改用 高档普采生产工艺；工作面支护采用DZ-22单体液 压支柱配合HDJA-1000金属铰接顶梁，主要生产设 备为MG-150采煤机和SGZ-630220刮板运输机。 事故发生时，工作面推进2.8米。二、事故及抢救经过3月20日夜班(事故发生的当班)8175工作面出勤30人 ，当班工长（亦即跟班队长）马培虎、班长胡成建、副班 长
4、张应全。班前会由机电副队长孙念耕主持。当班任务割 本循环的煤、架棚、回柱。副班长张应全将本班作业人员 分成七个现场组，第二现场组作业人员赵某、潘某，第三 现场组作业人员吴某、张某。工作面割煤、支柱工序完成 后，约7时开始沿工作面倾斜方向自下而上回撤放顶线排支 柱。矿初次放顶领导小组成员、安全科副科长张某盯在第 二现场作业组；7时50分，在第二、第三现场组作业区域 ，工作面突然发生老塘至煤壁的全断面推垮型冒顶，冒顶 长度20.4米、冒顶宽度6.3米、冒顶高度约1.7米，将第二 现场组作业人员赵某、潘某，第三现场组作业人员吴某、 张某4名外包队工人和在此安全检查的安全科副科长张某共 5名同志埋住。
5、7时52分，矿调度室接到旱采一队电话报告 ，立即通知矿、公司各级领导、救护队和有关 部门，并迅速调集正在井下作业的旱采二队、 掘进一队、掘进三队、巷修队职工参加抢险。 大屯煤电(集团)公司领导、上海大屯能源股份 有限公司领导也紧急赶赴现场指挥抢救工作。 接大屯煤电(集团)公司的事故报告，中国煤炭 工业进出口集团公司范宝山副总经理等一行4人 于3月21日也赶到事故现场，就事故的抢救和 善后处理作了具体安排，并责令孔庄煤矿立即 全矿停产整顿。经过三十个小时的紧急抢救， 于3月21日14时将5名同志全部扒出，经现场医 生检查，确认5名同志均已死亡。三、事故原因 （一）直接原因第三现场组作业人员吴某、
6、张某严重违反 作业规程关于“回柱放顶邻茬间距不得小 于15米”的规定，在回柱间隔距离只有4.4米的 情况下违章回柱，致使第二、第三现场组作业 区域顶板活动加剧，造成支架失稳，发生推垮 型冒顶，是这起事故的直接原因。（二）重要原因工作面规章制度、作业规程落实不到位，支护质量差。作业规程、初次放顶专项措施虽对顶板管理、支柱的支设质量、采高、特殊支护的戗柱与木垛进行了明确规定，但根据现场勘察结果和事故现场调查：工作面支柱初撑力达不到规定，现场抽查两处均不合格；老塘侧约35的支柱缺少柱鞋；老塘侧约60的支柱超高使用；木垛架设未按规程和措施的规定接实打紧；抗棚数量只有规定数量的48，架设质量达不到规程规
7、定；支柱迎山角约26不符合规程规定要求，存在迎山角过大或退山。致使工作面支护强度达不到规程规定，是造成这起大面积冒顶事故的重要原因。（三）其它原因1、工作面顶板为复合顶板，并有一落差1.2米的断层；切眼形成距工作面回采间隔时间达5个月，间隔时间长；该工作面原设计为网格式高档放顶煤生产工艺，由于设备不到位，改用高档普采生产工艺，形成留顶煤回采，为事故留下了隐患；工作面生产过程中，没有及时采取有效的预防冒顶措施，是造成这起大面积冒顶事故的原因之一。2、对外包施工队职工必要的培训和教育不到位，安全管理、检查、监督不力，岗位责任制落实不够，也是造成这起大面积冒顶事故的原因之一。综上所述，这是一起违章作
8、业、现场管理不严、技术管理不到位造成的一起责任事故。四、防范措施v（一）认真贯彻落实党的安全生产方针，切实加强对安全 工作的领导，克服麻痹松懈思想，狠抓重点和薄弱环节， 举一反三，坚决遏制重大事故的发生。v（二）立即开展矿区安全生产大检查，对查出的事故隐患 要限期整改。坚持“三不生产、四不放过”的原则，杜绝任 何形式的违章作业，一级抓一级、一级对一级负责，真正 形成全员、全方位、全过程抓安全生产的格局。v（三）加强对外包施工队的管理。外包施工队工人多为农 村富余劳动力，文化程度低、技术素质差、队伍临时拼凑 、人员流动频繁，虽经过入矿安全培训，但对基本的安全 生产知识知之甚少，自保互保能力差，安
9、全意识淡薄，思 想麻痹，违章现象时有发生。因此，应严格对外包施工队 的监管、检查、考核，对安全意识差、管理混乱的外包施 工队要坚决清退。四、防范措施 v（四）提高工作面支护质量，加强工作面顶板支 护与动态监测，从人员配备、监测仪器仪表、监 测结果反馈、现场落实等方面抓好支护质量监测 工作，切实提高工作面支护质量。 v（五）加强现场管理。狠抓规程、措施在现场的 落实兑现，切实把规程、措施在生产现场施工、 管理过程中落到实处。 v（六）加强安全生产宣传教育和职工培训，以事 故案例教育广大职工，要严格按“三大规程作业 ，大力开展学规程、学措施、反“三违”活动，提 高职工安全意识和自保互保能力。 v（
10、七）克服技术管理上存在的薄弱环节。当工作 环境发生变化时，必须深入现场，进行深入细致 的研究，找出存在问题，制定切实有效的防范措 施。四、防范措施 （八）提高安监人员素质。部分安监人员现场经 验欠缺，监管不力，应全面提高安监人员的技术 水平和现场监督能力，有效地监督现场作业人员 严格按规程、措施的要求作业，及时整改不安全 隐患。 （九）提高工作面支护装备水平，增强防灾抗灾 能力。 （十）对8175工作面的下阶段回采必须进行专题 研究，方案不可靠不得恢复生产。五、事故责任人处理五、事故责任人处理 （一）采煤队队长分管该队全面工作，对这起事故负（一）采煤队队长分管该队全面工作，对这起事故负 重要责
11、任，给予行政撤职处分。重要责任，给予行政撤职处分。 （二）采煤队副队长分管当班生产、安全工作，对这（二）采煤队副队长分管当班生产、安全工作，对这 起事故负重要责任，给予行政撤职处分。起事故负重要责任，给予行政撤职处分。 （三）采煤队主管技术员负责该队技术管理工作，对（三）采煤队主管技术员负责该队技术管理工作，对 这起事故负重要责任，给予行政撤职处分。这起事故负重要责任，给予行政撤职处分。 （四）当班工长（亦即跟班队长）是当班的安全第一（四）当班工长（亦即跟班队长）是当班的安全第一 责任者，对这起事故负重要责任，给予行政撤职处分责任者，对这起事故负重要责任，给予行政撤职处分 。 （五）当班班长对
12、这起事故负重要责任，给予降一级（五）当班班长对这起事故负重要责任，给予降一级 技能工资处分。技能工资处分。 （六）当班副班长对这起事故负重要责任，给予降一（六）当班副班长对这起事故负重要责任，给予降一 级技能工资处分。级技能工资处分。 （七）旱采工区区长，负责旱采工区全面工作，对这（七）旱采工区区长，负责旱采工区全面工作，对这 起事故负分管领导责任，给予行政记大过处分。起事故负分管领导责任，给予行政记大过处分。五、事故责任人处理五、事故责任人处理 （八）旱采工区支部书记，负责旱采工区全面工作，对这（八）旱采工区支部书记，负责旱采工区全面工作，对这 起事故负分管领导责任，给予行政记过处分。起事故
13、负分管领导责任，给予行政记过处分。 （九）矿采煤副总兼生产技术科科长对这起事故负技术管（九）矿采煤副总兼生产技术科科长对这起事故负技术管 理责任，给予行政记大过处分。理责任，给予行政记大过处分。 （十）矿总工程师对这起事故负技术领导责任，给予行政（十）矿总工程师对这起事故负技术领导责任，给予行政 记过处分。记过处分。 （十一）安全监察站长对这起事故负安全监察责任，给予（十一）安全监察站长对这起事故负安全监察责任，给予 行政记过处分。行政记过处分。 （十二）生产副矿长对这起事故负分管领导责任，给予行（十二）生产副矿长对这起事故负分管领导责任，给予行 政记大过处分。政记大过处分。 （十三）矿长对这起事故负领导责任，给予行政记过处分（十三）矿长对这起事故负领导责任，给予行政记过处分 。 （十四）党委书记对这起事故负安全教育责任，给予行政（十四）党委书记对这起事故负安全教育责任，给予行政 警告处分。警告处分。 （十五）对有关责任人的经济处罚（略）。（十五）对有关责任人的经济处罚（略）。
