《急性心力衰竭课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性心力衰竭课件（39页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、急性心力衰竭 南京医科大学第一附属医院心内科 李新立教授病 因 1 缺血性心脏病 1.1 急性冠脉综合征 1.2 急性心肌梗死机械并 发症 1.3 右心室梗死2 瓣膜性心脏病 2.1 瓣膜狭窄 2.2 瓣膜关闭不全 2.3 心内膜炎3 心肌疾病 3.1 围生期心肌病 3.2 急性心肌炎4 高血压/心律失常 4.1 高血压 4.2 急性心律失常5 循环衰竭5.1 败血症 5.2 甲状腺毒症 5.3 贫血 5.4 分流 5.5 心包压塞 5.6 肺动脉栓塞6 慢性心衰失代偿 6.1 缺乏依从性 6.2 容量过负荷 6.3 感染，尤其是肺炎 6.4 脑血管损害 6.5 外科手术 6.6 肾功能异常
2、6.7 哮喘、COPD 6.8 滥用药物临床表现及分类 n 慢性心衰恶化或失代偿 n 肺水肿 n 高血压性心力衰竭 n 心源性休克 n 单纯性右心衰竭 n 急性冠脉综合征和心力衰竭 临床表现及分类n 慢性心衰恶化或失代偿 明确病人有慢性心衰，但在治疗过程中病 情逐渐恶化或失代偿，有体循环和肺循环 淤血表现（如双下肢水肿，肝脏肿大、淤 血，颈静脉怒张和呼吸困难）。入院时病 人如有低血压常提示预后差。临床表现及分类n 肺水肿 病人伴有严重的呼吸窘迫，两肺满布湿罗音伴端坐呼吸。未经氧疗前动脉氧饱和度通常小于90%。临床表现及分类n高血压性心力衰竭 多由高血压引起心衰的症状和体征，收缩 功能多为正常。
3、常有外周血管阻力增加和 心动过速的表现。病人常有肺淤血体征但 无体循环淤血。这类心衰病人对治疗反应 较好，住院死亡率较低。临床表现及分类n 心源性休克 是指经过充分改善前负荷和抗心律失常治 疗后仍然存在因心衰引起的组织灌注不足 的状态，如收缩压（SBP)90%），严密监护严 重气道阻塞病人以避免发生高碳酸血症。 急性心力衰竭治疗（一）无创通气适应症：无创通气可用于无气管内插管的病人。 每位急性心源性肺水肿和高血压急性左心 衰病人应尽早使用呼气末正压通气（PEEP ）以便改善呼吸窘迫症状和相应的临床参 数。PEEP无创通气通过降低左室后负荷改 善左室功能。心源性休克和右心衰竭患者 慎用。急性心力
4、衰竭治疗（一）无创通气使用方法：n （1）开始用5-7.5cmH2O的PEEP，逐渐加 到临床有反应的水平10cmH2O；吸入氧浓度 （FiO2 ）要0.40。n （2）持续时间通常为30min/h直到病人气 短症状和氧饱和度得到改善。急性心力衰竭治疗镇静或止痛 对有气短、呼吸困难、焦虑和胸痛的急性 心衰患者早期就应给予吗啡。静脉给予吗 啡2.5-5mg，可重复使用，要监测呼吸情况 。常有呕吐可使用止吐剂。伴低血压、心 动过缓、进行性房室传导阻滞或CO2潴留患 者慎用。急性心力衰竭治疗袢利尿剂使用方法 :n 1推荐初始剂量 呋塞米20-40mg静推，或（ 0.5-1mg布美他尼；10-20mg
5、托拉塞米）。起使阶 段应定时监测病人尿量。可插导尿管监测病人尿 量以便评价治疗反应。n 2如果病人有容量过负荷时，呋塞米静点剂 量可依据肾功能和口服剂量情况来增加。也可在 给予初始剂量后连续静脉滴入。呋塞米总量在初 始6小时要小于100mg，在初始24小时小于240mg。急性心力衰竭治疗袢利尿剂与其他利尿剂联用:袢利尿剂与噻嗪类利尿剂合用可预防利尿剂抵抗。急性心衰病人如果出现容量过负 荷，袢利尿剂加用双氢克尿塞25mg（口服 ）以及安体舒通20-40mg口服。小剂量联用 比单药大剂量更有效，且副作用小。急 性 心 力 衰 竭 利 尿 剂 剂 量 和 适 应症 液体潴留利尿剂日剂量（mg）注释
6、中度呋塞米或20-40依据临床症状口服或静脉使用 布美他尼或 0.1-1依据临床反应滴定剂量托拉塞米10-20监测K、Na、肌酐、血压重度呋塞米40-100静脉增加剂量 呋塞米静点 (5-40mg/h)优于大剂量注射布美他尼1-4口服或静脉托拉塞米20-100口服对袢利尿剂 抵抗加噻嗪类50-100联合优于大剂量袢利尿剂 或美托拉宗 2.5-10如肌酐清除率110mmHg的急性心衰患者推荐静脉 应用硝酸甘油和硝普钠。收缩压在90- 110mmHg的病人要慎用。急性心力衰竭治疗血管扩张剂 使用方法n 1初始硝酸甘油静脉推荐剂量 10- 20g/min，如果需要，每3-5分钟按5-10g/min
7、增加剂量。注意监测血压，避免收缩压过度降低 。n 2慎用硝普钠，起始剂量 0.3g/kg/min, 逐步滴定到5g/kg/min，要建立动脉通路。n 3奈西立肽静脉使用速度 可先按2g/kg静 注后，再以0.015g/kg/min-0.03g/kg/min的 速度静点。要严密监测血压，不推荐与其他扩血 管药联用。 血 管 扩 张 剂 使 用 剂 量 和 适 应 症血管扩张剂适应症 剂量主要副作用其他硝酸甘油肺淤血/肺水 肿 BP90mmHg起始10- 20g/min， 可增加至 200g/min低血压 头痛连续用易产生 耐药二硝酸异山梨 醇酯同上 起始1mg/h， 增加至 10g/h同上同上硝
8、普钠高血压性心衰 肺淤血/肺水 肿 BP90mmHg起始 0.3g/kg/mi n，增加至 5g/kg/min低血压 氰化物中毒光敏感奈西立肽肺淤血/肺水 肿 BP90mmHg2g/kg静注 ，随后0.015- 0.03g/kg/m in静滴低血压急性心力衰竭治疗正性肌力药适应症 :n正性肌力药仅用于收缩压低或伴有低灌注 或肺淤血体征的低排心衰病人。低灌注体 征包括：四肢冰冷，皮肤潮湿，肝肾功能 异常，或神志异常。 急性心力衰竭治疗正性肌力药使用方法 : 1多巴酚丁胺 它是通过刺激1-受体兴奋产生剂量-依赖正性肌力作用。起始剂量：2-3g/kg/min静滴，无负荷剂量。依 临床症状、对利尿剂反
9、应和临床状态来调整静脉 滴注速度。可调至15g/kg/min，同时要监测血 压。接受阻滞剂治疗的病人，多巴酚丁胺剂量 要增加至20g/kg/min，才能恢复其正性肌力作 用。急性心力衰竭治疗正性肌力药使用方法 :n2多巴胺 它也是通过刺激-肾上腺素能 受体来增加心肌收缩力和心输出量。n一般使用中等剂量即：3-5g/kg/min有正 性肌力作用。多巴胺和多巴酚丁胺对心率 100次/分的心衰病人要慎用。一般情况下 ，小剂量多巴胺与较高剂量多巴酚丁胺联 合使用。 急性心力衰竭治疗正性肌力药 使用方法 :n3米力农 它是PDE抑制剂，可抑制cAMP降解起到 正性肌力和周围血管扩张作用。同时增加心输出
10、量和每搏输出量，而肺动脉压力、肺毛细血管压 、总外周及肺血管阻力下降。n使用方法：先按25-75g/kg 10-20min静推，然 后按0.375-0.75g/kg /min速度静滴。冠心病病 人要慎用，因为它可增加中期死亡率。 急性心力衰竭治疗正性肌力药 使用方法 :n4左西孟旦 它是钙增敏剂，通过ATP-敏感K通道 介导作用和轻微PDE抑制作用来扩张血管。它可增 加急性失代偿心衰病人心输出量、每搏输出量， 降低肺毛细血管楔嵌压、外周血管和肺血管阻力 。n使用方法：先按3-12g/kg 10min内静注后以 0.05-0.2g/kg /min连续静点24小时。一旦病情 稳定，滴注速度可增加。
11、如果收缩压90mmHg、病人处于心 源性休克状态时就要使用。n使用方法：0.2-1g/kg/min。急性心力衰竭治疗正性肌力药 使用方法 :n 6洋地黄制剂 这类制剂可轻微增加急性心衰病 人心输出量和降低充盈压作用。仅用于心室率快 的心房颤动病人。 急性心衰治疗流程 -按收缩压情况处理流程图 氧疗/无创正压通气 袢利尿剂血管扩张剂 临床评估收缩压90- 100mmHg收缩压100mmHg收缩压90mmHg充盈压是否充足补充液体心输出量是否恢复 酸中毒有无纠正 混合血氧饱和度65% 器官灌注是否充足 定时评估血管扩张剂，如容量 负荷加用利尿剂正性肌力药 血管扩张剂 机械支持 考虑肺动脉导管检查是
12、不充足没有有急性心力衰竭处理原则 n 慢性心衰失代偿 推荐袢利尿剂联用血管扩张剂。肾功能异 常者可将利尿剂加量，伴低血压和器官低 灌注体征时用正性肌力药物。 急性心力衰竭处理原则 n 肺水肿 吗啡用于肺水肿，尤其是有疼痛和焦虑伴随的呼吸困难。血压正常或高于正常时使用血管扩张剂，容量过负荷或液体潴留的心衰病人用利尿剂。伴低血压和器官低灌注体征时用正性肌力药。氧饱和度低的用机械通气和面罩吸氧改善。急性心力衰竭处理原则 n 高血压性心衰 推荐用血管扩张剂，但必须密切监测血压 。如果病人有容量过负荷或肺水肿时要用 小剂量利尿剂治疗。急性心力衰竭处理原则 n 心源性休克 如果收缩压90mmHg的患者建议用正性肌力 药。如收缩压仍不能恢复同时伴有持续器 官低灌注体征的，必须慎用去甲肾上腺素 。同时考虑气管插管和主动脉内球囊反搏 （IABP）。考虑外科治疗者可使用左心室 辅助装置治疗（LVADS）。急性心力衰竭处理原则 n 右心衰竭 补充液体一般有效，避免机械通气。当有器官低灌注体征时要使用正性肌力药物。要怀疑肺动脉栓塞和右心室梗死。急性心力衰竭处理原则 n 急性心力衰竭和急性冠脉综合征（ACS） 所有伴有心衰症状和体征的ACS病人要做超声心动图评估收缩和舒张功能、瓣膜情 况，要除外其他心源性异常或心梗的机械 并发症。
