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1、剖宫产的微创理念解放军总医院 王良义产科专业特点高强度高风险 更高的 素质 要求深 厚 的 理论 修 养 广 度深 度前 瞻 性临 场 决 断事业心责任心人格魅力文字功夫娴 熟 的 临 床 技 能阴 道 检 查阴 道 助 产剖 宫 产痛苦的事实剖宫产率高医 学 技 术 进 步麻醉无菌技术手术技巧挽救了很多母儿的生命剖宫产的 微创理念我们能做的是什么?让手术更精致!手术的基本要求 安全、有效、微创 动作轻柔、操作仔细 止血彻底、层次清楚细节决定成败 雕虫小技 手术的基本功消毒铺单 、切开缝合、拔针牵线、打结剪线 微 创 从拔针开始 止血用平镊 剖宫产术中的“三慢 一快” 总体来讲，对一个熟练的手
2、术者来说， 剖宫产手术操作相对比较简单。 但由于妊娠本身的复杂性，往往看似简 单的手术却潜伏着巨大的风险。 常见的手术并发症它都可以发生，还可 以发生少见的甚至是严重的并发症。 根据笔者多年的临床经验，把微创外科 理念引入剖宫产术中，期望使得剖宫产 手术更为安全，达到创伤小，出血少， 恢复快的目的。取头困难 先露高浮、入盆过低、胎儿过大、臀位 后出头、 胎位不正 、 枕前位、 枕后位 除外麻醉不充分 切口不充分 肥胖症剖宫产常见问题切口延裂 切口不充分、撕开方式、手入宫腔方 式 血肿、愈合不良、膀胱输尿管损伤子宫收缩不协调 出血、子宫过大、羊水过多、胎儿过 大、双胎或多胎羊水流出过快、胎盘娩出
3、时干预过早 、胎盘胎膜残留术后疼痛 切口 皮下 前鞘 腹膜 子宫收缩痛 术后腹壁切口血肿 前鞘下 切口愈合不良 脂肪液化 感染 肥胖 糖代谢紊乱 水肿 疤痕 出血倾向羊水栓塞 动作粗暴 宫缩过强 胃肠功能紊乱 膀胱功能失调 体力过度消耗 术中骚扰 凝血功能障碍 深静脉血栓 肺栓塞 子宫内膜异位 切口 盆腹腔 出血量估计不足 产伤从每一个手术 步骤开始探讨从始至终贯穿微创理念 切口选择微创首先讲究的就是小切口 但剖宫产的特殊性不能盲目追求小切口需要根据胎儿大小先露高低选择适当切 口，耻骨联合上两到三横指弧形横切口 12-14公分腹壁下沟 皮下脂肪层 单指撕开 前鞘 用刀划开 血管钳挑开 再用手指
4、钝形撕开 尽量不伤及下面的腹直肌和血管 提起前鞘上下分离十公分 切缘位于锥状肌上方提起腹中线剪开 挑开腹膜外脂 肪 避免向下分离 容易伤及子宫表面形成划痕或出血 向两侧拉开腹直肌 注意伤及腹直肌后面 和腹膜外脂肪里的血管 纵形撕开腹膜 子宫两侧垫纱垫 了解子宫位置是否旋转 挡住附件网膜肠管、羊水、血液进入 子宫下段长短、返折腹膜高低 子宫切口：返折腹膜上缘、返折腹膜 下12公分 弧形横切口直达羊膜层、双人双手向 两侧弧形撕开1214公分、下段薄弱 第一慢处 刺破羊膜 缓慢放出羊水 还可以用手轻轻加压 在宫底宫体交界处 使得宫体能够随着宫内容积减小而协调收缩 避免术中胎盘早剥 胎先露随之下降 第
5、二慢处 胎儿耳垂到达子宫上唇切缘下方，助手固定 压在宫体宫宫底交界处，术者手入宫腔托住 抬头后 开始加腹压，扶正子宫，暴力易伤及 肝脾内脏、肋骨挫伤 枕横位 取头、枕前位取头困难、枕后位取头 径线大 手从胎头左侧、右侧，头顶进入切口易延裂 胎头娩出 两挤一吸 清理呼吸道 送台 下 钳夹上下唇和切口两端：艾力丝钳夹 台下催产素10单位壶入， 台上催产素10 -20单位 子宫切口上下唇 注射，拔针 太快 未临产的择期剖宫产 头位 开始切子宫时， 台下 平衡液500ml+催产素10u 40滴/分开始 诱发宫缩、增强子宫对催产素的敏感性 羊水流出时子宫能随着宫腔容积的缩小而均 匀缩小 子宫有一定的张力
6、时加腹压 手放宫体宫底处 等待子宫收缩 35分钟 出血 胎盘早剥第三慢处 子宫开始收缩时 持续压迫 牵拉脐带 娩出胎盘胎膜 探查宫腔 纱球擦一快处缝合子宫 切口外1-2公分 艾力丝钳外 打结往外 防止血管回缩 血肿 阔韧带 内 腹膜后 深肌层、浅肌层包埋 切口两侧角出血：平镊结扎 血管丛缝扎 过密血肿、缺血性坏死、晚期产后出血 返折腹膜缝合问题 清理探查 子宫肌瘤处理 附件赘生物处理 缝合腹膜：纵向-牵拉 疼痛；横向-牵 拉疼痛 边缘不能太宽 术后主要疼痛源 避免粘 连膀胱上吊 腹直肌缝合问题：注意腹直肌下出血 前鞘缝合 注意前鞘下出血 术后第二疼痛源 牵拉打结过紧 皮下脂肪缝合问题 液化 出血 疼痛 打 结过紧 线结反应 肥胖 水肿 糖代谢紊乱 疤痕 出血倾向 血小板少 皮肤美容缝合 抽线 术后处理十分把握七分开 留得三分防意外头脑 眼光 胸怀
