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1、与临终病人的沟通与临终病人的沟通 COMMUNICATION WITH THE DYING PATIENTCOMMUNICATION WITH THE DYING PATIENTl 邹 智 杰1护理计划与实施P44l病情告知l患者的心理及情绪l如何指导家人与患者的沟通家人的心理及情绪2有效的沟通l相互理解,避免误解,互动更 有效,能帮助对方,实现目的 。l前提:了解自己,了解别人3l对沟通对象特点的了解l有效沟通的技巧l同感(理)心训练-角色扮演l病情告知-角色扮演内 容4特点1病人自己最清楚病况l神智清楚的患者,身体会传出信息l病人不说出来的原因可能是:- 没有可信赖的人分享,假装不知道-
2、意志坚强,害怕给亲人带来哀伤- 个性内向,不善表达5特点2临终病人的表现与其个性 特征、生活背景、人际互动相关l没有一套综合理论可以解释所有的人l从病人的历史、背景、个性、人格型态 及人际互动等信息中了解病人真正的需求6特点3病人只要活着,情绪就会变 动,能量衰竭时,情绪才趋平缓l临终病人的情绪受到身体症状、人际互动、外在环境 等因素的交互影响,没有一定的“阶段论”震惊 否认恐惧愤怒甘心讨价还价平静忧郁绝望接受勇敢面对内疚7特点4不要太快对病人下结论l拼图理论:片段的了解组成全貌l强调“全队”、“全程”照顾,不同的人在 不同时间获得不同资料8特点5没有同理心,“安慰” 是隔靴搔痒l真正能协助病
3、人的人,是与病人建立“信 任与亲善关系”的人l幽谷伴行是最佳照顾方法9内 容l对沟通对象特点的了解l有效沟通的技巧l同感(理)心训练-角色扮演l病情告知l-角色扮演10沟通方法 l语言(包括音乐、歌声) l文字(包括图画)l表情(喜怒哀乐怨恨等)l动作(行动、抚摸等) l其它(情绪、气氛等)11有效沟通的五要素l沟通的心- 适当的诚意l沟通的脑- 适当的同感l沟通的骨- 适当的环境l沟通的肉- 适当的气氛l沟通的血- 适当的时机12有效沟通的诚意-互信关系l案例:l病人:“我想从8楼跳下去,希望你能够陪我好吗?”l 护士:“如果需要,我们当然会在一旁陪你(看着他,不 是陪他跳楼)不过,我想,你
4、要这样做,肯定是有很困难的 处境,再也受不了,是吗?”l 病人:“”l护士:“假如你现在还坚持已念,我也会在场陪你的,而 且,如果我下班了,还会交班下去,不论大小夜班,一定会 有人陪你的。”l“什么?要你陪我?我早已不再想这件事了”l“因为你们聆听了我的要求,而且正经八百地看待它 ” 13有效沟通的基础能力-同理心lEmpathy:lAbility to imagine and share another persons feelings,experience,etclAbility to identify oneself mentally with a work of art that on
5、e is looking at,and so to understand its meaning(识别自己心智上了解别人作品意义的能力)-Oxford advanced learners dictionary14有效沟通的基础能力-同理心l设身处地对方的情境,表达对方的情绪 ,使对方感受到被了解,被接纳,从而由内心生长出力量,更有效应付现实并走完他的人生路 l同理心是出空自己,感受对方的情境和体会l同理心不是:泛泛地说:“我了解你的问题在哪里?”;“我能体会你的心情”;或与对方产生共鸣,立刻给予有效的建议;或同情、施舍;或赞同、支持。15同情心(Sympathy)lFeeling or exp
6、ressing of sorrow,approval ,etclCapacity for sharing the feelings of others ;lFeeling of pity and sorrow for sb(分享别人情绪、感受的容量;感受他人的可怜与悲伤 )-Oxford advanced learners dictionary16同理心与同情心l妈妈同感孩子家庭作业没做完的焦虑,但不同 情孩子的自作自受- 孩子熬到深夜还在做作业,不会替孩子做作业(早干什么去了?)l沟通时强调同理心的运用,而非同情心。17运用同理心时常犯的忌讳l 问“为什么?”l 嗯,我能体会你的心情!嗯,我
7、能了解你!l 鹦鹉学话l 不着边际的安慰l 给有效建议,充当权威或教育者l 赞同对方的批评,同仇敌忾或保护对方所抱怨的人18同理心训练之一:注意环境及时机、气氛的准备如病情告知之二:观察肢体语言:培养敏锐的观察力。如拍肩 、握手时发现退让,表示还未建立亲任的关系,不 应继续;如靠前,可继续。 又如:双方关系:前倾-亲密;直立、靠后-一般之三:开放性及封闭式提问训练-19开放性及封闭式问题举例 开放性问题 封闭式问题 你今天怎么样?你的头不痛了吧? 我可以帮你吗?下次见面时我可以谈谈 那件事吗? 给我讲一下你的病? 你担心你的妻子,对吗 ? 你有什么事要告诉我呢 ? 你是说你在吃饭时感到 不舒服
8、 ? 你好象有什么担心?你是什么地方痛? 20同理心训练-角色扮演场境:作为临终关怀科的护士,你正在给病人发放晚间服 用的药。当你走进第一个房间时,那位晚期肺癌患者(男/52 岁,超市保安,妻子已下岗在外做临时工,一男孩读大二) ,坐在床边椅上,一边咳嗽、喘气,一边忧心忡忡地望着你 说:“护士,我想我今晚会死的” 人员:一名男生,一名女生 要求:要求扮演“患者”的同学准确展示“患者”的身体、心理症状和社 会方面的问题。扮演“护士”的同学以恰当的方式与“病人”交流,收集 资料,确定并解决病人的问题。可根据自己的知识及想象适当发挥。提示:注意空间距离、肢势、目光交流等非语言沟通的运用 及应用开放式
9、提问方式21内 容l沟通前了解l有效沟通的技巧l同理(感)心训练角色扮演l病情告知22病情告知请思考 一:病情的内涵是什么?是病名(如肝癌)?全部疾病资料(包括检查 报告及药物)?治疗的方式与目的?疾病的预后 ?疾病的严重程度?- 二:病人平安吗?告知病情会影响他的平 安吗?影响是一时的还是长程的? 三:不是我告诉他,而是他告诉我什么2324为病人提供坏信息的效果 (Ley整理,1982)调查者 信息 效果 Gerle et al.不能治愈 被告知的比没有 1986 癌症的诊断告知的调整得更好 Gilbertsen & 癌症的诊断心存感激和平和 Wangesteen,1962 Cassem &
10、 濒死病人的预后 积极的态度和缺少 Stewart,1970负性效果 Molleman癌症诊断不确定感和et al. 1984 焦虑减少 25病情告知的6W1.Why? 在医学上、伦理上、心理上、灵性上对病人及家属的关系上,有无强有力的理由告知或不告知? 2.When? 让病人主导(除Aids) 3.Who? 此人与病患的关系有二:信任与亲善 4.Where? 保有隐私/不被干扰/病人感觉舒适和安全 5.How? 态度/距离/角度/视线/速度等沟通技巧 6.What? 不是全部告知,根据病人的需要,个体化告知 26病情告知的三种模式l模式1:不透露l模式2: 完全透露l模式3: 个体化的透露2
11、7模式1:不透露传统的模式,基于以下三种假设:假设1 医生可以决定什么是对病人最好的,不用考虑病人的意见。假设2 病人不想知道有关自己的坏消息假设3 不知道坏信息可以保护病人28三种透露模式比较不透露的问题:大多数病人都想知道:我是什么病?病情多坏了?我还能做什么?-否则会更焦虑结论:不推荐不透露这种模式。 29模式2: 完全透露这一模式立刻将将所知道的信息全部透露给病人,其假设是:1:病人有权知道有关自己病情的一切资料,2:所有的病人想知道关于他们自己的坏消息3:这对病人是适合的,因为他们不得不带着治疗 的后果继续生活下去,因此他们要知道全部的信息 ,以决定什么治疗对他们是最好的。30三种透
12、露模式比较完全透露的问题:部分病人不愿知道,无力应对结论:不推荐 全部透露 31模式3:个体化的透露l协商透露消息的数量和比率,因人而异l澄清什么病人想知道什么信息,以病人能 理解的方式告知l动态的过程l双方共同做出决定l介于一定程度的家长专制式和一定程度的 病人自主选择性之间的模式32模式3:个体化的透露假设1:需要的信息和应对方法因人而异l需求,反应,应对方式的个体化假设2:吸收和适应坏消息需要时间l逐步适应,建立关系假设3:医患间相互尊重,信任, 以伙伴关 系共同作出决定最符合病人的利益33三种透露模式比较:结论个体化的透露个体化的透露是一个可供选择的较理想 的模式。要花费时间和技巧。或
13、许医护 人员太繁忙,觉得他并没有这些时间, 或担心自己没有充分的告知技巧,担心 把事情弄得更遭,但它适合于病人的需 求,有可能最大程度地提高病人的生活 质量。34病情告知技巧1.通过照顾、倾听、同感等建立信任与亲善关系,了解病人是 否坚强? 2.运用开放式提问,了解病人的需求,静静聆听 3.分享信息:谨记6W,观察患者的反应,视接受情况调整告知 速度或暂停。 4.接受患者的情绪反应。患者可能有即时强烈的情绪反应和延 迟性的情绪反应。如惊呆、痛哭、怨恨、伤心、生气、否认 、害怕等。医务人员要继续陪伴、接纳,表示关心与支持: 也包括使用非语言的沟通,如握手、拍肩等。鼓励患者表达 当时的感受。 5.
14、继续“幽谷伴行” :计划好下一步的措施,落实关心陪伴的 人员。35病情告知-没有金标准Bernald Shaw :“唯一的金标准是没有金 标准。”l任何策略的灵活使用在基于解决问题的方 面是唯一恰当的l坏消息的传达从不是愉快的l与病人的沟通技巧可以弥补一些坏消息对 病人造成的不愉快。36角色扮演l场境:陈美玉,68岁,已离异,一儿一女,儿子跟前夫 。过去经商.胃癌术后2年,已出现骨及肝转移,将不久 于人世。你觉得她已察觉到自己来日不多,而且她够坚 强的,可以知道真相。但医生不告诉她实况。你发觉自 己在回避她,因为你担心她会问你有关她的情况。在你 给她输液时,她突然问你:我还能活多久 ?要求:要
15、求扮演“患者”的同学准确展示“患者”的身体、 心理症状和社会方面的问题。扮演“护士”的同学以恰 当的方式与“病人”交流,收集资料,确定并解决病人的 问题。可根据自己的知识及想象适当发挥。提示:运用开放式提问,了解病人的真正需求37References l第四届李家诚基金会全国宁养医疗服务计划研讨会.赵 可式:沟通技巧与同感心初探;临终病人的病情告知.周 希诚:如何与癌末病患及家属沟通。2004,哈尔滨 lPallliative Care :An Oxford Core Text. 2002 by Richard Woof. Oxford university press.l姑息医学.李金祥,R
16、obert G. Twycross 等主编,人民卫生出 版社,2005.1.lLiving with Death and Dying. Elisabeth Kubler-Ross,Simon & Schuster. June 199738儿童对死亡的概念l内在因素l家庭因素l宗教信仰的影响l传播媒体的影响l社会文化的影响l图书l认知发展的影响l灵性发展的影响39认知发展的影响l皮亚杰的认知发展理论将儿童对死亡的 概念分为四个阶段40儿童对濒死的反应l否认期l愤怒期l协商期l忧郁期l接受期l恐惧l沮丧l罪恶感l愤怒41家庭对濒死儿童的反应l父母的反应lFutterman(1973)的研究指出,濒死儿童的父 母需要面对以下的冲突:l1.要接受孩童终必死亡却又要