与临终病人的沟通

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1、与临终病人的沟通与临终病人的沟通 COMMUNICATION WITH THE DYING PATIENTCOMMUNICATION WITH THE DYING PATIENTl 邹 智 杰1护理计划与实施P44l病情告知l患者的心理及情绪l如何指导家人与患者的沟通家人的心理及情绪2有效的沟通l相互理解，避免误解，互动更 有效，能帮助对方，实现目的 。l前提：了解自己，了解别人3l对沟通对象特点的了解l有效沟通的技巧l同感（理）心训练-角色扮演l病情告知-角色扮演内 容4特点1病人自己最清楚病况l神智清楚的患者，身体会传出信息l病人不说出来的原因可能是：- 没有可信赖的人分享，假装不知道-

2、意志坚强，害怕给亲人带来哀伤- 个性内向，不善表达5特点2临终病人的表现与其个性 特征、生活背景、人际互动相关l没有一套综合理论可以解释所有的人l从病人的历史、背景、个性、人格型态 及人际互动等信息中了解病人真正的需求6特点3病人只要活着，情绪就会变 动，能量衰竭时，情绪才趋平缓l临终病人的情绪受到身体症状、人际互动、外在环境 等因素的交互影响，没有一定的“阶段论”震惊 否认恐惧愤怒甘心讨价还价平静忧郁绝望接受勇敢面对内疚7特点4不要太快对病人下结论l拼图理论：片段的了解组成全貌l强调“全队”、“全程”照顾，不同的人在 不同时间获得不同资料8特点5没有同理心，“安慰” 是隔靴搔痒l真正能协助病

3、人的人，是与病人建立“信 任与亲善关系”的人l幽谷伴行是最佳照顾方法9内 容l对沟通对象特点的了解l有效沟通的技巧l同感（理）心训练-角色扮演l病情告知l-角色扮演10沟通方法 l语言（包括音乐、歌声） l文字（包括图画）l表情（喜怒哀乐怨恨等）l动作（行动、抚摸等） l其它（情绪、气氛等）11有效沟通的五要素l沟通的心- 适当的诚意l沟通的脑- 适当的同感l沟通的骨- 适当的环境l沟通的肉- 适当的气氛l沟通的血- 适当的时机12有效沟通的诚意-互信关系l案例：l病人：“我想从8楼跳下去，希望你能够陪我好吗？”l 护士：“如果需要，我们当然会在一旁陪你（看着他，不 是陪他跳楼）不过，我想，你

4、要这样做，肯定是有很困难的 处境，再也受不了，是吗？”l 病人：“”l护士：“假如你现在还坚持已念，我也会在场陪你的，而 且，如果我下班了，还会交班下去，不论大小夜班，一定会 有人陪你的。”l“什么？要你陪我？我早已不再想这件事了”l“因为你们聆听了我的要求，而且正经八百地看待它 ” 13有效沟通的基础能力-同理心lEmpathy：lAbility to imagine and share another persons feelings，experience，etclAbility to identify oneself mentally with a work of art that on

5、e is looking at，and so to understand its meaning（识别自己心智上了解别人作品意义的能力）-Oxford advanced learners dictionary14有效沟通的基础能力-同理心l设身处地对方的情境，表达对方的情绪 ，使对方感受到被了解，被接纳，从而由内心生长出力量，更有效应付现实并走完他的人生路 l同理心是出空自己，感受对方的情境和体会l同理心不是：泛泛地说：“我了解你的问题在哪里？”；“我能体会你的心情”；或与对方产生共鸣，立刻给予有效的建议；或同情、施舍；或赞同、支持。15同情心（Sympathy）lFeeling or exp

6、ressing of sorrow，approval ，etclCapacity for sharing the feelings of others ；lFeeling of pity and sorrow for sb（分享别人情绪、感受的容量；感受他人的可怜与悲伤 ）-Oxford advanced learners dictionary16同理心与同情心l妈妈同感孩子家庭作业没做完的焦虑，但不同 情孩子的自作自受- 孩子熬到深夜还在做作业，不会替孩子做作业（早干什么去了？）l沟通时强调同理心的运用，而非同情心。17运用同理心时常犯的忌讳l 问“为什么？”l 嗯，我能体会你的心情！嗯，我

7、能了解你！l 鹦鹉学话l 不着边际的安慰l 给有效建议，充当权威或教育者l 赞同对方的批评，同仇敌忾或保护对方所抱怨的人18同理心训练之一：注意环境及时机、气氛的准备如病情告知之二：观察肢体语言：培养敏锐的观察力。如拍肩 、握手时发现退让，表示还未建立亲任的关系，不 应继续；如靠前，可继续。 又如：双方关系：前倾-亲密；直立、靠后-一般之三：开放性及封闭式提问训练-19开放性及封闭式问题举例 开放性问题 封闭式问题 你今天怎么样？你的头不痛了吧？ 我可以帮你吗？下次见面时我可以谈谈 那件事吗？ 给我讲一下你的病？ 你担心你的妻子，对吗 ？ 你有什么事要告诉我呢 ？ 你是说你在吃饭时感到 不舒服

8、 ？ 你好象有什么担心？你是什么地方痛？ 20同理心训练-角色扮演场境：作为临终关怀科的护士，你正在给病人发放晚间服 用的药。当你走进第一个房间时，那位晚期肺癌患者（男/52 岁，超市保安，妻子已下岗在外做临时工，一男孩读大二） ，坐在床边椅上，一边咳嗽、喘气，一边忧心忡忡地望着你 说：“护士，我想我今晚会死的” 人员：一名男生，一名女生 要求：要求扮演“患者”的同学准确展示“患者”的身体、心理症状和社 会方面的问题。扮演“护士”的同学以恰当的方式与“病人”交流，收集 资料，确定并解决病人的问题。可根据自己的知识及想象适当发挥。提示：注意空间距离、肢势、目光交流等非语言沟通的运用 及应用开放式

9、提问方式21内 容l沟通前了解l有效沟通的技巧l同理（感）心训练角色扮演l病情告知22病情告知请思考 一：病情的内涵是什么？是病名（如肝癌）？全部疾病资料（包括检查 报告及药物）？治疗的方式与目的？疾病的预后 ？疾病的严重程度？- 二：病人平安吗？告知病情会影响他的平 安吗？影响是一时的还是长程的？ 三：不是我告诉他，而是他告诉我什么2324为病人提供坏信息的效果 (Ley整理，1982)调查者 信息 效果 Gerle et al.不能治愈 被告知的比没有 1986 癌症的诊断告知的调整得更好 Gilbertsen & 癌症的诊断心存感激和平和 Wangesteen,1962 Cassem &

10、 濒死病人的预后 积极的态度和缺少 Stewart,1970负性效果 Molleman癌症诊断不确定感和et al. 1984 焦虑减少 25病情告知的6W1.Why? 在医学上、伦理上、心理上、灵性上对病人及家属的关系上,有无强有力的理由告知或不告知? 2.When？ 让病人主导（除Aids） 3.Who? 此人与病患的关系有二:信任与亲善 4.Where? 保有隐私/不被干扰/病人感觉舒适和安全 5.How? 态度/距离/角度/视线/速度等沟通技巧 6.What? 不是全部告知,根据病人的需要,个体化告知 26病情告知的三种模式l模式1：不透露l模式2： 完全透露l模式3： 个体化的透露2

11、7模式1：不透露传统的模式，基于以下三种假设：假设1 医生可以决定什么是对病人最好的，不用考虑病人的意见。假设2 病人不想知道有关自己的坏消息假设3 不知道坏信息可以保护病人28三种透露模式比较不透露的问题：大多数病人都想知道：我是什么病？病情多坏了？我还能做什么？-否则会更焦虑结论：不推荐不透露这种模式。 29模式2： 完全透露这一模式立刻将将所知道的信息全部透露给病人，其假设是：1：病人有权知道有关自己病情的一切资料，2：所有的病人想知道关于他们自己的坏消息3：这对病人是适合的，因为他们不得不带着治疗 的后果继续生活下去，因此他们要知道全部的信息 ，以决定什么治疗对他们是最好的。30三种透

12、露模式比较完全透露的问题：部分病人不愿知道，无力应对结论：不推荐 全部透露 31模式3：个体化的透露l协商透露消息的数量和比率，因人而异l澄清什么病人想知道什么信息，以病人能 理解的方式告知l动态的过程l双方共同做出决定l介于一定程度的家长专制式和一定程度的 病人自主选择性之间的模式32模式3：个体化的透露假设1：需要的信息和应对方法因人而异l需求,反应,应对方式的个体化假设2：吸收和适应坏消息需要时间l逐步适应,建立关系假设3：医患间相互尊重,信任, 以伙伴关 系共同作出决定最符合病人的利益33三种透露模式比较:结论个体化的透露个体化的透露是一个可供选择的较理想 的模式。要花费时间和技巧。或

13、许医护 人员太繁忙，觉得他并没有这些时间， 或担心自己没有充分的告知技巧，担心 把事情弄得更遭，但它适合于病人的需 求，有可能最大程度地提高病人的生活 质量。34病情告知技巧1.通过照顾、倾听、同感等建立信任与亲善关系，了解病人是 否坚强？ 2.运用开放式提问，了解病人的需求，静静聆听 3.分享信息：谨记6W，观察患者的反应，视接受情况调整告知 速度或暂停。 4.接受患者的情绪反应。患者可能有即时强烈的情绪反应和延 迟性的情绪反应。如惊呆、痛哭、怨恨、伤心、生气、否认 、害怕等。医务人员要继续陪伴、接纳，表示关心与支持： 也包括使用非语言的沟通，如握手、拍肩等。鼓励患者表达 当时的感受。 5.

14、继续“幽谷伴行” ：计划好下一步的措施，落实关心陪伴的 人员。35病情告知-没有金标准Bernald Shaw :“唯一的金标准是没有金 标准。”l任何策略的灵活使用在基于解决问题的方 面是唯一恰当的l坏消息的传达从不是愉快的l与病人的沟通技巧可以弥补一些坏消息对 病人造成的不愉快。36角色扮演l场境：陈美玉,68岁,已离异，一儿一女，儿子跟前夫 。过去经商.胃癌术后2年，已出现骨及肝转移，将不久 于人世。你觉得她已察觉到自己来日不多，而且她够坚 强的，可以知道真相。但医生不告诉她实况。你发觉自 己在回避她，因为你担心她会问你有关她的情况。在你 给她输液时，她突然问你：我还能活多久 ？要求：要

15、求扮演“患者”的同学准确展示“患者”的身体、 心理症状和社会方面的问题。扮演“护士”的同学以恰 当的方式与“病人”交流，收集资料，确定并解决病人的 问题。可根据自己的知识及想象适当发挥。提示：运用开放式提问，了解病人的真正需求37References l第四届李家诚基金会全国宁养医疗服务计划研讨会.赵 可式：沟通技巧与同感心初探；临终病人的病情告知.周 希诚：如何与癌末病患及家属沟通。2004,哈尔滨 lPallliative Care :An Oxford Core Text. 2002 by Richard Woof. Oxford university press.l姑息医学.李金祥,R

16、obert G. Twycross 等主编,人民卫生出 版社,2005.1.lLiving with Death and Dying. Elisabeth Kubler-Ross,Simon & Schuster. June 199738儿童对死亡的概念l内在因素l家庭因素l宗教信仰的影响l传播媒体的影响l社会文化的影响l图书l认知发展的影响l灵性发展的影响39认知发展的影响l皮亚杰的认知发展理论将儿童对死亡的 概念分为四个阶段40儿童对濒死的反应l否认期l愤怒期l协商期l忧郁期l接受期l恐惧l沮丧l罪恶感l愤怒41家庭对濒死儿童的反应l父母的反应lFutterman（1973）的研究指出，濒死儿童的父 母需要面对以下的冲突：l1.要接受孩童终必死亡却又要