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1、精神活性物质所致 精神障碍Mental Disorders due to psychoactive substance四川大学华西临床医学院 精神病学教研室讲授内容l精神活性物质的概念和主要种类l精神活性物质依赖的流行病学l耐受、药物依赖、戒断综合征的概念l急、慢性酒中毒的临床表现及治疗原 则l阿片类物质所致精神障碍的临床表现 、治疗原则 一、概念 1、精神活性物质（psychoactive substance ）是指如酒精、阿片、大麻、催 眠药和ATS（Amphetamine-Type Stimulants）等可引起精神和行为障 碍的物质2、药物依赖（drug dependence）又称药
2、瘾（drug addiction）是指带有强制性的渴求、追求与不间断地 使用某种药物或物质，以取得特定的心理 效应，并借以避免断药时所出现的戒断综 合征的这样一种行为障碍。药物依赖包括 精神依赖和躯体依赖两种情况。3、药物滥用（drug abuse）滥用物质的标准(美国)至少符合下列一项：a.因重复服用该物质或药物，而影响其 社会功能b.即使身处危境仍不断服用物质c.因重复服用物质而受到法律制裁d.知道服用该物质或药物产生持久的社 交和人际关系问题，还是不顾一切4、药物耐受（drug tolerance）许多的药物要逐渐加量，才能获得同样的 效应称耐受。吗啡常用量为10mg，依赖者在2.5小时
3、内可 静注2g。度冷丁常用量为100mg，成瘾者可达 4g才能达到欣快效应。耐受性在依赖者戒断后即消失。如用原来 的剂量达到欣快效应，这时的剂量常为中毒 量或致死量。5、戒断综合征（withdrawal syndrome） l反复地、往往是长期和/或高剂量地 使用某种物质后绝对或相对戒断时出 现的一组不同表现、不同程度的症状 。其起病和病程均有时间限制并与禁 用前所使用物质的种类和剂量有关。 二、精神活性物质的分类l中枢神经抑制剂阿片类（如海洛因、吗啡、度冷丁、美沙酮、丁丙诺啡 ）、酒类、巴比妥类、苯二氮卓类l中枢神经兴奋剂苯丙胺类（冰毒、摇头丸）、可卡因、烟草、咖啡因饮 料l致幻剂大麻、麦角
4、二乙胺（LSD）、苯环己哌定（PCP）等l挥发性溶剂包括丙酮、四氯化碳、某些溶媒等 三、酒精所致精神障碍 1、概述酒依赖及其相关问题是仅次于心血管疾病、 肿瘤而位居第三的全球性公共卫生问题酒精滥用和依赖在人群中的终身患病率为 13.5% 酒的化学成分乙醇，摄入后由十二指肠和 空肠吸收，进入血液，分布全身，空腹饮 酒60-90%在半小时吸收，2-3小时吸收100% ，如果边饮边食者吸收较慢。进入体内在脑、肝、肾形成平衡，饮酒10 分钟，入大脑与卵磷酯结合可长达1/2月-1 个月，产生持久性毒性作用。l适量饮酒是指每天饮酒量不超过2个标 准饮酒单位（男性）或1个标准饮酒单 位（女性）。l英国皇家内
5、科学会(1987)认为安全饮 酒量为男性每星期不超过168g酒精， 女性不超过112g；l男性的有害饮酒量为每星期169392g ，女性为112-280g 酒依赖的临床表现： 精神依赖 与常人饮酒不同，不 顾一切后果，无人格尊严，渴求 耐受性不断增加 躯体依赖 如无酒则会出现戒断症状2、急性酒中毒 急性酒中毒与酒在血液中的浓度相平衡 血液酒精浓度： 50mg/100ml 反应与判断能力差 100mg/100ml 兴奋话多 口齿含糊 150mg/100ml 语言和行为放肆 兴奋激 越共济失调瞳孔散大 200mg/100ml 醉倒不起 木僵状态 400mg/100ml 昏迷 可发生死亡 600mg
6、/100ml 多数死亡 由于个体差异大，因人而异因酒量而异诊断要点： 最近饮酒 正在饮酒或刚饮酒后 可有下列症状： 语言含糊不清 协调不良 步态不稳 眼球震颤 注意和记忆缺损 木僵或昏迷酒依赖综合征（1）l从开始酗酒发展到酒依赖，与饮酒量及饮 酒时间有关，一般认为男性每周饮酒量超 过400g，女性饮酒量每周超过280g，经过5 -10年或更长的时间会产生酒依赖。酒依赖综合征（2）l症状包括精神依赖及生理依赖两方面。具 有以下七个方面的特征： 1.强制性饮酒，难以控制的饮酒欲望； 2.刻板的饮酒模式，一般的饮酒者并无固定 时间，而依赖者为了避免产生戒断症状必 须定时饮酒； 3.凡事饮酒为先； 酒
7、依赖综合征（2）4.对酒精耐受性改变，初期耐受性增加，他 们往往自认为酒量大，后期耐受性下降， 少量饮酒会导致功能失调； 5.反复出现戒断症状，依赖者一旦出现血液 酒精浓度下降即出现症状，常发生于睡醒 后“晨饮”酒依赖综合征（3）早期症状为四肢和躯干的急性震颤，不 能稳定地握杯或扣纽扣，常见恶心、呕 吐、出汗，饮酒后症状迅即消除。否则 持续发展为典型的戒断综合症； 6.以饮酒解除症状； 7.戒断后重染。 戒断症状的时相变化： 6-12小时 双上肢震颤、反射亢进、烦躁不安、失眠、厌食 24-72小时 自主神经活性升高心率、Bp升高 发 热、出汗、肌束抽动、恶心呕吐 48-96小时 意识不清、幻觉
8、、植物神经亢进 、粗大震颤，可出现癫痫发作 3-6天 恢复戒酒综合征（delirium tremens, DT） 戒断症状具体表现： 恶心呕吐 全身不适 虚弱 植物神经亢进 焦虑 情绪低落或激惹 头昏 失眠 幻觉震颤谵妄：突然戒酒可发生谵妄常发生在戒酒后2-3天或10天肌肉震颤谵妄（具有谵妄特点）植物神经亢进，高热，脱水死亡率10%酒依赖并发症 （1）1.酒相关性幻觉症及妄想酒依赖者在饮酒期间或之后（往往在48 小时内）出现，常常在意识清晰下出现 各种幻觉，如幻听、幻视，可继发相应 的情绪及行为障碍。可偶尔出现，或延 续数月。酒依赖并发症 （2）2.酒相关性遗忘障碍酒依赖者可出现记忆逐渐缺失的
9、现象，尤以 近记忆损害为主，即使刚刚发生的事情也 记不住。继而出现时间定向障碍，表现为 虚构，而自己全然感觉不到，终日呈欣快 状态。又称为柯萨可夫综合征。酒依赖并发症 （3）3.酒相关性痴呆是长期大量饮酒所致的智能减退。表现为短 期或长期记忆损害，抽象思维、判断能力 等高级认知功能受损，人格改变明显，工 作和社交能力下降，脑影像学检查常常发 现脑萎缩。停止饮酒后症状至少存在三周 。酒依赖并发症 （4）4.躯体并发症l消化系统的返流性食管炎、胃炎、急性胰 腺炎、脂肪肝、肝硬化、肝癌；l心血管系统的酒相关性心肌病、心律失常 、冠心病；l营养和代谢障碍如营养不良、硫胺缺乏、 低血钾症、低血磷症、低血
10、镁症；l呼吸系统、血液系统和免疫系统相应损害 的表现 慢性酒中毒常迁延10-20年，儿童和妇女较短 时间可达到并非酗酒者均预后不良，一旦戒断 ，又可恢复一些，自然缓解相当高如果发现以下情况则怀疑慢性酒中毒 经常饮酒量大 平均日量超过80g 智能损害 每天进食少，饮酒常3次 影响社会功能 体检发现各种外伤（尤其是头伤）两手震颤 消化不良清晨恶心呕吐 慢性腹泻肝肿大 多尿阳痿 心悸 高血压酒依赖的治疗（1）1、戒酒综合征的治疗l支持治疗（补充水、电解质、B族维生素、防感 染 l加强护理l控制戒断症状（苯二氮卓类药物）l抗精神病药物（控制兴奋状态）l如影响生命：纳洛酮可及早使用，半衰期短，可 重复使
11、用2、酒依赖的康复治疗药物治疗 酒增敏药物（戒酒硫）催吐药物（阿扑吗啡 ）减少饮酒量药物（西酞普兰） 精神药物（SSRIs ）行为治疗 AA酒依赖的治疗（酒依赖的治疗（2 2）四、阿片类物质依赖 1、阿片类依赖问题 在解放前吸阿片的人约2000千万，外 国人称东亚病夫。但解放后新中国诞生后 一举扫毒成功，震惊世界。改革开放以来，毒品问题又死灰复燃 (阿片衍生物海洛因)。2001年报告我国有 吸海洛因者90.1万，现有100万人吸毒。阿片类药物：阿片、吗啡、海洛因等吗啡片剂精制海洛因粗制阿片2005年毒品辑获量排前5位的国家：伊朗 巴基斯坦 土耳其 中国 保加利亚 海洛因（kg） 269560
12、9492.0 8537.0 6281.0 2067.2 吗 啡（%） 36.1 12.7 11.4 8.4 2.8说明我国海洛因滥用比较严重。以前“金三角”阿片类物质产量已退居第二位 。现在第一位的为“金新月”（阿富汗、巴基斯 坦、伊朗）（三）临床表现初吸阿片类物质恶心、呕吐、头昏、无力、 视物不清、焦虑不适减少 快感增加停止依赖形成3-6小时需重复快感传至全身，皮肤温度1分 钟 似睡非睡 松弛 “Hi” 0.5-2h 2-4h精神振奋 基于上述不断重复形成依赖不计后果的强制性觅药行为l心理依赖（psychological dependence）对药物强烈的渴求，因为未及时获得则可发生断 药之
13、苦。l躯体依赖（physical dependence）海洛因使肌体处于一种适应状态，表现出耐受和 出现戒断症状戒断症状8-12小时 呵欠，眼泪鼻涕齐流，出汗12-15小时 思睡，却睡不安稳，频频醒转情绪恶劣，烦躁不安，紧张焦虑，易激惹瞳孔散大，打喷嚏，起鸡皮疙瘩，寒战厌食，恶心呕吐，腹绞痛，腹泻全身骨和肌肉酸痛，有时肌肉抽动软弱，怕冷，不眠，心博加快，血压上升情绪或更加激惹，出现攻击行为，或转为抑郁。36-72小时之间达到高峰临床戒断症状时程图四、治疗（一）、脱毒治疗 l替代疗法 美沙酮（methadone）丁丙诺啡（buprenorphine）l非替代疗法可乐定（clonidine）洛菲西
14、定（lofexidine）l中药、针灸脱毒韩氏戒毒仪l 手术戒毒？（二）防复吸、社会心理干预 l美沙酮维持l阿片类阻滞剂l社会心理治疗1.认知行为治疗2.复吸预防3.群体治疗4.家庭治疗 （三）预防 特殊人群长期吸毒有人格改变 国外称戒毒6次后才能主 动五、苯丙胺类兴奋剂的滥用苯丙胺类兴奋剂（amphetamine-type stimulants，ATS）是苯丙胺及其衍生物的统称是苯丙胺及其衍生物的统称苯丙胺是麻黄素的类似物，中国出产麻黄素， 所以在中国发展这样的兴奋剂将很严重。甲基苯丙胺（Methamphetamine, MA ）去氧麻黄素 “冰毒”3、4-亚甲二氧甲基苯丙胺(3,4- me
15、thylenedioxymethamphetamine ，MDMA) “摇头丸” “亚当” “消魂剂”苯丙胺（Amphetamine）3、4-亚甲基二氧基苯丙胺(3,4-methylenedioxy amphetamine，MDA）（夏娃） 18871887年首次合成了硫化苯丙胺年首次合成了硫化苯丙胺1919年首次合成了甲基苯丙胺首次合成了甲基苯丙胺19321932年将苯丙胺作为鼻充血和哮喘年将苯丙胺作为鼻充血和哮喘 的非处方药的非处方药ATS的使用在社会各阶层均有19911994年 ATS相关死亡数翻了3倍因ATS相关症状而前来就诊的人数从4900 人上升到17400人 （美国疾病控制中心）AmphetamineMAMDMA一般药理效应二、冰毒、摇头丸的药理特性滥用的药理效应一般药理特性： MDMA常用剂量100-200mg， 30分起效，维持3-4小时 药理作用有：欣快 性欲增强 交感神经亢进 （血压升高 心率加快 瞳孔 扩大 大汗）动物有普遍磨牙和牙关紧闭、疲劳、嗜睡、 肌肉疼痛、注意不集中、焦虑和激越等表 现 加量依赖形成一般药理效应l影响中脑边缘欣快中枢 l中枢兴奋作用 l影响脑内5-HT能系统 (幻觉 )l抑制摄食中枢l拟交感效应增强爆发力 诱导快感三、三、MA/MDMAMA/M
