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1、ICU危重患者的液体管理 危重患者即为在原有（或没有）基础病的前提下， 由于某一或某些急性原因造成危及生命或器官功能的 短暂或较长期的紧急病理生理障碍，需要进行紧急和 持续有效的气道管理、呼吸支持、循环支持、脑神经 系统功能支持以及维持水电解质和酸碱平衡的患者。 这类病人因患有潜在危险的基础疾病但又因其他原因 需要进行创伤性治疗，ICU可以有效地预防和治疗并 发症 , 为挽救生命争取时间和创造条件。 当不同的重症进入危及患者生命的阶段，休克是“共同 的通道”。ICUICU 对于每一个繁忙的ICU，每天都会经历 类似的情节，当给予了足够的液体复苏 后，一些病人是有反应的，表现为尿量 的增加，血压
2、升高，而另外一些病人则 反应不好，导致更多的液体输入，以至 于病人越来越水肿仍然低血压和无尿， 我们如何能保证充足的液体而又能避免 它潜在的危害，这一重要的临床抉择目 前被称为“a real challenge.” 事物的发展 经济基础决定上层建筑，上层建筑又 反作用于经济基 础，从基本适合到基本不适合，通过变革又到新的适 合，如此循环往复，推动社会的发展。 对待休克的认识经历相同的过程，初期人们认为容量 丢失或再分布，补充即可，挽救了一大部分生命，避 免即刻死亡和接下来的肾衰竭，活下来的病人面临新 的挑战，远隔器官损伤问题，于是新的疑问补什么（ ？），补多少（？），何时补（？），允许性低血压
3、 等新概念的出现，于是再修正。如此推动医学向前发 展。ICU治疗再评估调整治疗评估对待机体生理系统 的支持不是一维的或 者一次性的，而是循 环往复持续不断的。ICU 1942, Cuthbertson 等就描述了休克的“ebb and flow” ， 在the ebb-phase 或说复苏前期，患者有低的CO,可怜的 组织灌注等，机体对容量有很大的亲和力，同时患者 可能有心脏的功能紊乱。这些导致机体缺氧，炎性反 应及呼吸功能不全。“aggressive fluid resuscitation.”的 出现指导临床，当患者出现“an increased cardiac output, normal
4、 tissue perfusion where diuresis occurs”, “flow phase ”到来了。我们发现临床上这个标志不明显，如 果液体平衡的管理没有很好的实施，那么肺水肿，心 血管并发症，呼吸功能不全，机械通气的需求就会发 生。ICU液体正平衡与危重患者 Simmons, RS, Berdine, GG, Seidenfeld, JJ, et al Fluid balance and the adult respiratory distress syndrome. Am Rev Respir Dis 1987;135,924 -929 Humphrey, H, Hall
5、, J, Sznajder, I, et al Improved survival in ARDS patients associated with a reduction in pulmonary capillary wedge pressure. CHEST,1990;97,1176-1180 Alsous, F, Khamiees, M, DeGirolamo, A, et al Negative fluid balance predicts survival in patients with septic shock: a retrospective pilot study. Ches
6、t 2000;117,1749- 1754 Upadya, A, Tilluckdharry, L, Muralidharan, V, et al Fluid balance and weaning outcomes. Intensive Care Med ,2005;31,1643-1647ICUEarly Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock We randomly assigned patients who arrived at an urban emergency departm
7、ent with severe sepsis or septic shock to receive either six hours of early goal-directed therapy or standard therapy (as a control) before admission to the intensive care unit Rivers E, et al. N Engl J Med 2001; 345:13681377fluid management is a matter of timing. 标准治疗：CVP8 12 mm Hg、MAP 65 mm Hg EGD
8、T: 6 h达标，ScvO2 70% 结果：EGDT需大量补液 (4,9812,984 mL vs 3,4992,438 mL;P65% 2、时间可能是一重要因素：EGDT在脓毒症就诊后6h 内完成 EGDT was performed in the pre-ICU or ED phase of the disease,with in hours of patient presentation. 早期大量液体有益而在疾病晚期未必有益！ICUICU当持续存在的或复发的低血容量 或心动过速或少尿， 关于输注液体是否有益的问题就会再现。ICU医师应该评估 输注液体危害性的可能性。对于大多数患者，危害
9、性是轻微 的，快速大量的输注液体与预后是密切相关的。而对于另外 一些病人，危害是显而易见的，肺水肿，脑水肿腹腔室间隔 综合症，急性右心衰及少尿都是其潜在的危险。尤其是当这 些情况本来就已经存在时，临床医生就很难做出判断。Durairaj L,et al. CHEST 2008; 133:252263一旦完成液体复苏，没必要给予维持液体，血管内 容量及整体血容量应该被有规律的评价。稳定的病人应每 日一次，不稳定的或新收的病人应随时给予评价。传统的 办法如临床检查，出入量记录，体重变化，尿量等。通常 情况下，在这些评估后可能会给予利尿剂，因为典型的脓 毒症病人都存在高血容量。 在适当的阶段我们滴定
10、式的管理液体时它 是我们的朋友，然而超过生理需要的液体输入 则成为敌人。保守的液体管理和开放式的液体 管理同样重要，只是在不同的时期实施而已。 不同于政策的对与错，在液体管理中，保守和 开放都是对的。Fluid-Management Strategies in Acute Lung Injury Liberal, Conservative, or Both?Emanuel P. Rivers 2006；354:2598-2600液体管理是对这个疾病的整个过程，而液体复 苏是这个过程中的某些阶段。 对于危重症患者，初期治疗的目标是尽早纠正 组织缺氧，以防止细胞功能障碍或细胞死亡， 遏制器官功能障
11、碍的发生，组织氧供（DO2） 与氧耗（VO2）的平衡时脆弱的，不论是低氧 血症，还是低心排血量，都可以破坏DO2 /VO2平衡。严重的组织缺氧是致命性杀手。ICU组织氧供（DO2）与氧耗（VO2） 正常的或升高的SvO2 or ScvO2 与正常的的或升高的 组织氧合不总是匹配的。这个数值反应的是全身的氧 代谢动力学而不是组织水平的。在脓毒症和脓毒症休 克，甚至是正常或高的心输出量/血压也存在着组织灌 注不足。这种分布性休克反应的是继发于血流异常或 微血管床的异常而导致的局部或系统的低灌注，特别 是在SvO2 or ScvO2 正常或增高的情况下伴随着乳酸值 的升高，反应出尽管有充足的氧输送，
12、但组织不能很 好的摄取氧，这可能是微循环分流，微循环衰竭或微 循环功能障碍，这被称作细胞水平的组织缺氧，这与 氧输送是无关的，却与死亡率有很大的关系。Rivers EP,et al.CMAJ 2005;173(9):1054-65ICUThe use of oxygen transport parameters in the resuscitation of critically ill surgical patients Durham研究认为仅仅通过改变氧输送和氧 耗的治疗手段临床疗效不稳定，研究证实增加 氧输送和使混合静脉血氧饱和度恢复正常的治 疗方案不能改善患者的死亡率。. ICU“Du
13、rham RM et al .J Trauma. 1996 Jul;41(1):32-9; Elevation of systemic oxygen delivery in the treatment of critically ill patients Hayes et al targeted patient hemodynamics to supranormal values ( cardiac index, 4.5 L/min/m2; oxygen delivery, 600mL/min/m2; dobutamine up to 200 g/kg/min, They found that
14、 achieving these target levels increased mortality compared with those inpatients for whom more physiologic (ie, normal) goallevels were targeted.Hayes et al. N Engl J Med 1994; 330:17171722ICU一项较大样本研究应用3个目标导向治疗应用于危 重患者：正常CI、超正常CI或(SvO2) 70%，并发症和 病死率各组之间无差异A Trial of Goal-Oriented Hemodynamic Therap
15、y in Critically Ill PatientsGattinoni et al N Engl J Med 1995; 333:1025-1032ICU曾经的一个病例 甲流高龄患者 既往高血压糖尿病冠心病病史 氧合指数小于100 低心排，高阻力 追求高心排，降阻力，补液？洗肉水样痰 ！强心？多巴酚丁胺？ICU 恰当液体复苏的目的是用最少的液体量和最小 的生理代价支持器官灌注，液体复苏过度和液 体复苏不足类似，也会伴随不良后果，如水肿 加重，组织间隙压力升高，ARDS，MODS。 从而降低了休克患者的存活率。 在临床上我们常遇到的困惑是液体过多的问题 ，高水平的液体平衡对患者内环境有何影响
16、？ 能否通过限制液体入量的方法来打断这种高水 平的液体平衡？ICU液体正平衡到底是导致了更多的 死亡还是病情危重的一个标志 Brandstrup, B, 等人的研究是一个接受结 直肠手术期间液体的正平衡可以提高生 存率。 ICU普遍存在液体过负荷问题？ 究竟是我们补多了还是患者需求确实多 ？ICU 对于不同的人群，液体确实有不同的调控区间 ，多和少没有统一的标准。 具体的说，对于特殊人群如结直肠手术期间的 患者，液体的丢失是显然的（术前和术中）， 但是心功能有代偿的患者和正常心功能的患者 对液体的要求是不一样的，同样发生脓毒症后 对液体的反应也不同。 因此在合适的时机液体治疗需要与血管活性药 及正性肌力药联合应用，同时各种血管活性药 对不同器官不同人群的干预效应也是不同的。ICU 我们可以 得出这样 的结
